มีความแตกต่างกัน ในการเขียนขอทุนจากแหล่งทุนทั้งในประเทศและต่างประเทศ นักวิจัยจะต้องระบุทั้ง ผลผลิต ผลลัพธ์ และผลกระทบ Show
ผลผลิต คือ ผลที่เกิดขึ้นโดยตรงจากงานวิจัยของเรา เช่น ได้บทความวิจัยตีพิมพ์ ได้ทฤษฎีใหม่ ได้นิทานสองภาษา ได้เทคโนโลยีสมาร์ตโฟน ฯลฯ ผลลัพธ์ คือ ผลที่เกิดขึ้นต่อยอดจากผลผลิต ผลกระทบ คือ ประโยชน์ที่เกิดขึ้นจากผลผลิตและผลลัพธ์ทำให้สังคมเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร ตาราง ตัวอย่างผลผลิต ผลลัพธ์ และผลกระทบ ผลผลิต ผลลัพธ์ ผลกระทบ ทฤษฎีทรัพยากรมนุษย์แบบใหม่ บริษัทญี่ปุ่นในประเทศไทยนำทฤษฎีใหม่ไปใช้บริหารคนในองค์กร พนักงานไทยที่ทำงานในบริษัทญี่ปุ่นพัฒนาทักษะการทำงานเป็นทีมจนสามารถขายสินค้าได้มากขึ้น 50% นิทานสองภาษา คือ นิทานสามารถพัฒนาผู้เรียนให้อ่านภาษาอังกฤษได้คล่องและมีความเข้าใจเนื้อหานิทาน กระทรวงศึกษาธิการปรับเปลี่ยนหลักสูตรสอนภาษาอังกฤษทั่วประเทศให้เป็นการสอนภาษาผ่านนิทาน เทคโนโลยีสมาร์ตโฟน เทคโนโลยีไปสร้างต้นแบบสมาร์ตโฟน บริษัทที่นำสมาร์ตโฟน ไปผลิตขายจนสร้างสัดส่วนการตลาดได้เพิ่มขึ้น 10% ตารางข้างต้น เป็นวิธีเขียนผลผลิต ผลลัพธ์ และผลกระทบให้สัมพันธ์กัน ผลผลิต คือ ทฤษฎีทรัพยากรมนุษย์แบบใหม่ ผลลัพธ์ คือ บริษัทญี่ปุ่นในประเทศไทยนำทฤษฎีใหม่ไปใช้บริหารคนในองค์กร ผลกระทบ คือ พนักงานไทยที่ทำงานในบริษัทญี่ปุ่นพัฒนาทักษะการทำงานเป็นทีมจนสามารถขายสินค้าได้มากขึ้น 50% ผลผลิต คือ นิทานสองภาษา ผลลัพธ์ คือ นิทานสามารถพัฒนาผู้เรียนให้อ่านภาษาอังกฤษได้คล่องและมีความเข้าใจเนื้อหานิทาน ผลกระทบ คือ กระทรวงศึกษาธิการปรับเปลี่ยนหลักสูตรสอนภาษาอังกฤษทั่วประเทศให้เป็นการสอนภาษาผ่านนิทาน ผลผลิต คือ เทคโนโลยีสมาร์ตโฟน ผลลัพธ์ คือ นำเทคโนโลยีไปสร้างต้นแบบสมาร์ตโฟนผลกระทบ คือ บริษัทที่นำสมาร์ตโฟน ไปผลิตขายจนสร้างสัดส่วนการตลาดได้เพิ่มขึ้น ผลผลิต (output) คือ ผลที่เกิดขึ้นทันที ผลที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการดำเนินโครงการกิจกรรมเสร็จสิ้น เช่น คุณภาพของนักเรียน สมรรถนะของผู้เรียน หรือผู้เรียนที่จบการศึกษา ผู้เรียนผ่านการฝึกอบรม ได้บทความวิจัยตีพิมพ์ ได้ทฤษฎีใหม่ ได้นิทานสองภาษา ได้เทคโนโลยีหรือนวัตกรรม ฯลฯ ผลลัพธ์ ( outcome) คือ ผลที่เกิดขึ้นต่อยอดจากผลผลิต หรือผลระยะยาวซึ่งเกิดเป็นผลจุดหมายปลายทาง หรือผลต่อเนื่องจากผลกระทบ ผลกระทบ (impact) คือ ผลที่เกิดต่อเนื่องมาจากผลผลิต ประโยชน์ที่เกิดขึ้นจากผลผลิตและผลลัพธ์ทำให้สังคมเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร ตัวอย่าง ผลผลิตผลลัพธ์ผลกระทบทฤษฎีทรัพยากรมนุษย์แบบใหม่บริษัทญี่ปุ่นในประเทศไทยนำทฤษฎีใหม่ไปใช้บริหารคนในองค์กรพนักงานไทยที่ทำงานในบริษัทญี่ปุ่นพัฒนาทักษะการทำงานเป็นทีมจนสามารถขายสินค้าได้มากขึ้น 50%นิทานสองภาษาคือ นิทานสามารถพัฒนาผู้เรียนให้อ่านภาษาอังกฤษได้คล่องและมีความเข้าใจเนื้อหานิทานกระทรวงศึกษาธิการปรับเปลี่ยนหลักสูตรสอนภาษาอังกฤษทั่วประเทศให้เป็นการสอนภาษาผ่านนิทานเทคโนโลยีสมาร์ตโฟนเทคโนโลยีไปสร้างต้นแบบสมาร์ตโฟนบริษัทที่นำสมาร์ตโฟน ไปผลิตขายจนสร้างสัดส่วนการตลาดได้เพิ่มขึ้น 10%ดังนั้น Output และ Outcome มีความแตกต่างกัน
การวัดผลลัพธ์ (Outcome) เป็นการวัดผลที่ได้รับจากผลของการดำเนินงานซึ่งแสดงถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับกลุ่มเป้าหมาย / ผู้เรียนทั้งในเรื่องความรู้ ทัศนคติ และพฤติกรรมหรือการปฏิบัติ โดยนำไปเปรียบเทียบกับเกณฑ์หรือเป้าหมายที่วางไว้ตามวัตถุประสงค์ของแผนงานและโครงการ กล่าวคือเป็นการวัดประสิทธิผล (Effectiveness) โดยวัดความสัมพันธ์ระหว่างผลลัพธ์กับวัตถุประสงค์ของงาน ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy) และ เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก Hypertension in pregnancy พบประมาณร้อยละ 2 – 8 ของการตั้งครรภ์ (1) The American Collage of Obstetrician and Gynecologist; ACOG 2013 (2) ได้แบ่งภาวะ Hypertension in Pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท
เกณฑ์การวินิจฉัย และความหลากหลายของโรค (Diagnosis and spectrum of diseases) (3)จาก ACOG 2013 ที่ได้แบ่ง Hypertension in pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท ในแต่ละประเภท มีภาวะย่อยที่มีลักษณะจำเพาะอีก ก่อนที่จะทราบเกณฑ์การวินิจฉัยแต่ละภาวะ จำเป็นต้องทราบความหมายของภาวะเหล่านี้ก่อน ได้แก่ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features New-onset Hypertension
New-onset Proteinuria
Severe features (ONE or MORE)
ในที่นี้จะแบ่งโรคต่างๆ ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามแนวทางการรักษา ดังนี้ กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension “1. Chronic hypertension • Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension) หรือ • New-onset Hypertension ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ • โรคกลุ่ม Hypertension in pregnancy ที่ยังคงตรวจพบความดันสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์ *** ต้องไม่มี New-onset Proteinuria : โดยปกติ hypertension สามารถทำให้เกิด hypertensive nephropathy และ proteinuria ได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ จะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของ Hypertension และใช้สำหรับเปรียบเทียบผลตรวจในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยส่ง Complete blood count; CBC, Blood urea nitrogen; BUN, Serum Cr, Serum Aspartate transaminase; AST, Serum Alanine aminotransferase; ALT, Urine analysis; UA, UPCI ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุดควรส่งก่อน อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) (4) โดยเฉพาะ UPCI ส่งเพื่อประเมินว่ามี proteinuria อยู่เดิมหรือไม่ หากมี UPCI ≥ 0.3 mg/dL อยู่แล้ว เกณฑ์ New-onset Proteinuria เดิม จะไม่สามารถใช้วินิจฉัย Chronic hypertension with superimposed preeclampsia ได้ ต้องอาศัยการเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนในปัสสาวะเทียบกับผลตรวจเดิม ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีเกณฑ์กำหนดว่า ต้องเพิ่มขึ้นเป็นมากน้อยเท่าไร หรืออาศัยอาการ, อาการแสดงและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ *** ต้องไม่มี Severe features : Chronic hypertension ที่มี BP เกิน 160/110 mmHg โดยที่ไม่มี New-onset Proteinuria และ ไม่มี Severe features ถือเป็น chronic hypertension ที่คุมความดันโลหิตไม่ดี (Uncontrol chronic hypertension) การรักษาคือ การปรับเพิ่มระดับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drug) กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features “โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่ไม่มีลักษณะของ Severe features ประกอบด้วย 2. Gestational hypertension; GHT • New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ ไม่มี New-onset Proteinuria *** ต้องไม่มี Severe features *** BP ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg เพราะจะวินิจฉัยเป็น Gestational hypertension with severe-range blood pressure *** ร้อยละ 50 ของ GHT จะตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (5) 3. Preeclampsia without severe features • New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria *** ต้องไม่มี Severe features 4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features • Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria *** ต้องไม่มี Severe features กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features “โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่มีลักษณะของ Severe features ตามเกณฑ์ข้างต้น หรือมี end-organ dysfunction อื่นๆ ที่เทียบเท่า Severe features เช่น ภาวะชัก (Eclampsia), สมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในสมอง (Stroke or intracranial hemorrhage), กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction), ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Diffuse intravascular coagulation; DIC) เป็นต้น โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ 5. Gestational hypertension with severe-range blood pressure • GHT ที่มี SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที) *** ต้องไม่มี Severe features *** GHT with severe-range blood pressure ให้วินิจฉัยและรักษา เหมือนเป็น Preeclampsia with severe features (6) 6. Preeclampsia with severe features • New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features *** หากมี New-onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ถือเป็น Preeclampsia with severe features ยกเว้น ข้อ ” SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes) ” จะ ต้องมี New-onset Proteinuria ร่วมด้วย (3) 7. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features • Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features *** ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ได้ เป็นไปในทำนองเดียวกัน กับข้อ 6 8. HELLP syndrome (7) • เกณฑ์การวินิจฉัย 1. Hemolysis : Serum Lactate dehydrogenase;LDH ≥ 600 U/L หรือ มีหลักฐานอื่นของ Hemolysis เช่น Peripheral blood smear; PBS 2. Elevate Liver enzyme : AST or ALT > 2 เท่า ของ normal upper limit 3. Low Platelet : Plt < 100,000 x 109/L *** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้ *** หากภาวะนี้เกิดในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อย หรือช่วงหลังคลอด(post-partum) มากกว่า 48 ชั่งโมง พิจารณาวินิจฉัยแยกโรคอื่น (Differential diagnosis) เช่น Thrombotic thrombocytic purpura; TTP, Hemolytic uremic syndrome; HUS เป็นต้น 9. Eclampsia (8) • New-onset tonic-clonic, focal or multifocal seizures in pregnancy (Common in late pregnancy – post-partum 48-72 hr) ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น Epilepsy, cerebral ischemia, intracranial hemorrhage,หรือ drug use *** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Hypertension หรือ New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้ มีรายงานร้อยละ 20 – 38 ของผู้ป่วย Eclampsia มีอาการชัก โดยที่ไม่เคยมีอาการ hypertension หรือ ตรวจพบ proteinuria มาก่อนเลย (9) พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia (Pathogenesis of preeclampsia) (10, 11)
แผนภูมิที่ 1 Two stage disorder theory (10)
ภาพที่ 1 แสดง normal and abnormal placental implantation (11)
การทำนายการเกิด Preeclampsia (Prediction of preeclampsia)• ในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการคัดกรองวิธีใดวิธีหนึ่ง (single test screening) ทั้งการตรวจสารชีวเคมีในร่างกาย (biochemical) และ การตรวจร่ายกาย (biophysical) ในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ ที่ดีพอในการใช้ทำนายการเกิด Preeclampsia ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (Late-onset preeclampsia) แต่พอจะใช้ทำนายการเกิด preeclampsia ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้ (Early-onset preeclampsia) • The Fetal Medicine Foundation; FMF ได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรอง preeclampsia โดยอาศัยการตรวจหลายๆ วิธีร่วมกัน (Combined screening) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (GA 11 – 13 wk) ประกอบด้วย
นำไปคำนวณร่วมกันและแบ่งหญิงตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่ม
การป้องกันการเกิด Preeclampsia (Prevention of preeclampsia) (3)
ตารางที่ 1 Clinical Risk Factors and Aspirin Use (3) แนวทางการรักษา (Management)กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension ” (ACOG, 2019) หลักการรักษา คือ ” ควบคุมความดันโลหิต – เฝ้าระวังการเกิด IUGR – เฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia ” • ระยะก่อนตั้งครรภ์
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• การป้องกันการเกิด superimposed preeclampsia : ให้ Aspirin เนื่องจาก Chronic hypertension เป็นหนึ่งใน High risk factors ต่อการเกิด Preeclampsia • ปรับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drugs) : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสมกับหญิงตั้งครรภ์ แนะนำเลือก Nifedipine หรือ Labetalol เป็นยาลำดับแรก ไม่แนะนำยากลุ่ม Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blockers (ARB), Mineralocorticoid receptor antagonists เนื่องจากยาสามารถลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตในทารกได้ (fetal renal blood flow) ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (16) ตารางที่ 2 Common oral antihypertensive agents in pregnancy (3) • ควบคุมความดันโลหิต
• หากระหว่างการฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พิจารณารับรักษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมและเฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia และ severe features รายละเอียดดังนี้
• การตรวจติดตามทารกในครรภ์ (Antenatal fetal testing) : พิจารณาทำ Non-stress test (NST) ทุก 1 – 2 สัปดาห์ในรายที่เป็น Chronic hypertension ที่ได้รับยา, fetal IUGR, superimposed preeclampsia แต่โดยทั่วไป จะพิจารณาทำ NST ในทุกราย • เฝ้าระวังการเกิด IUGR : Ultrasound เพื่อประเมินน้ำหนักทารก (US growth) ในช่วงไตรมาสที่ 3 (ประมาณอายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์) 1 ครั้ง, จะนัดตรวจติดตาม US growth หรือ ตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม ให้พิจารณาตามความเหมาะสม • ช่วงเวลาที่พิจารณาให้คลอด (Timing of delivery) (4)
กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features ” (ACOG, 2019) หลักการรักษา : ” เฝ้าระวังการเกิด severe features – fetal surveillance – คลอดเมื่ออายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ ” • Preeclampsia without severe features, gestational hypertension และ Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature มีแนวทางการรักษาที่คล้ายกัน คือ การเฝ้าระวังการเกิด severe features และ fetal surveillance เท่านั้น ไม่มีการให้ Oral antihypertensive drugs หรือยาอื่นๆ เลย • พิจารณาให้คลอดเมื่อ
• ในระหว่าง ANC หากตรวจพบ New-onset hypertension หลัง อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ปฏิบัติดังนี้
• การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient management) : สามารถนัดตรวจติดตามอาการที่แผนกฝากครรภ์ต่อได้ เป็นกลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง เฝ้าระวัง severe features และตรวจประเมินหญิงตั้งครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด
• การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)
กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” (ACOG, 2019) หลักการรักษา : ” ลดความดัน – ป้องกันชัก – Induction – หมั่นดูเด็ก – เช็คสมดุล ” Definite treatment ของ Preeclampsia คือ การยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy) ACOG 2019 recommended
การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)เมื่อวินิจฉัย Severe features ให้รับรักษาในโรงพยาบาลเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ไม่แนะนำให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก กรณีพิจารณายุติการตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น severe features มีแนวทางการรักษาดังนี้ • ลดความดันโลหิต การรักษาโดยใช้ยา (Pharmacologic treatment) : ให้ยาลดความดันโลหิตที่ออกฤทธิ์เร็ว (Short-acting antihypertensive drugs)
ตารางที่ 3 Antihypertensive agents used for urgent blood pressure control in pregnancy (3)
แผนภูมิที่ 2 ลำดับการให้ยา antihypertensive drugs ในการลดความดันโลหิต (18) การรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-pharmacologic treatment)
• ป้องกันชัก (Seizure prophylaxis) o การป้องกันการชักในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น preeclampsia : MgSO4 เป็น Drug of choice ในการป้องกันการชัก (RR 0.41) และ ลดการเกิด Placental abruption (RR 0.64) (19), ให้ทันที เมื่อ Diagnosis เป็นผู้ป่วยในกลุ่ม ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” o Diazepam หรือ Phenytoin พิจารณาให้เป็นยาหยุดชัก (Antiepileptic drug) (กรณีชัก แล้วไม่หยุดชัก) หรือ มีข้อห้ามของการใช้ MgSO4 เช่น myasthenia gravis, hypocalcemia, moderate to severe renal failure, cardiac ischemia, heart block,และ myocarditis o MgSO4 การบริหารยาและขนาดยา Preparation : 50%MgSO4(นิยมใช้ผสม IV drip), 20% MgSO4,และ 10% MgSO4(นิยมใช้ IV loading)
*** กรณีมี Renal failure ( Serum Cr 1.0-1.5 mg/dL) หรือ oliguria (urine output < 30 ml/hour) ร่วมด้วย ควร loading 4 – 6 g และ maintenance IV drip 1 g/hour เพื่อป้องกัน Magnesium toxicity
*** พบ Magnesium toxicity มากกว่า IV route, พิจารณาให้ IM route เมื่อไม่สามารถใส่ Intravenous catheter ได้ o MgSO4 Therapeutic level and toxicity ตารางที่ 4 MgSO4 Therapeutic level and toxicity Magnesium ขับออกทางปัสสาวะ (renal excretion), ดังนั้นขณะให้ยา มีสิ่งที่ต้องติดตามดังนี้
o Magnesium toxicity
• ยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)
• Fetal monitoring Continuous fetal monitor, เฝ้าระวัง fetal distress, และ placental abruption • Maternal monitoring
Time Vital signs Intake/Output Lung Clinical UC FHS DTR Mg level (mg/dL) Treatment BP (mmHg) PR (/min) RR (/min) Total IV intake(ml/hr) Urine output(ml/hr) 24.00 185/120 86 16 100 – clear ไม่ปวดหัว/ I2’-3’,D40-60, moderate 145 2+
–Labetalol 20mg -load MgSO4 1.00 150/100 76 15 120 70 clear ไม่ปวดหัว/ I7’-9’,D40-60, mild 150 2+
-Oxytocin 2.00 165/115 80 16 130 50 clear ไม่ปวดหัว/ I5’-6’,D40-60, mild 146 2+
–เพิ่มOxytocin -Labetalol 40mg 3.00 148/90 67 15 142.5 45 clear ไม่ปวดหัว/ I2’-3’,D40-60, moderate 153 2+ 3.25 –เพิ่ม MgSO4 (2.5g/hr) 4.00 155/100 100 28 142.5 30 crep ไม่ปวดหัว/ I2’-3’,D40-60, moderate 160 2+
-Intubation -Lasix ตารางที่ 5 ตัวอย่างการ monitor progression of disease, progression of labor และ Mg toxicity จากตางรางที่ 5 มีข้อสังเกตและพึงระวัง ดังนี้
HELLP syndrome (3)
Eclampsia (3)• แนวทางการรักษาไม่แตกต่างจากการรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” • แนวทางการรักษาในขณะชัก
• ขณะชักจะมีการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction) เพิ่มขึ้น หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกในขณะพัก (baseline tone) สูงขึ้น ร่วมกับเกิดภาวะ maternal hypoxia และ hypercarbia ส่งผลให้ fetal tracing ผิดปกติได้ เช่น recurrent deceleration, tachycardia, reduced variability ซึ่งหลังจากให้การรักษาภาวะชักจนหยุดชักแล้ว fetal tracing สามารถกลับมาปกติได้ • การชักมักเป็นอยู่ประมาณ 1 – 2 นาที หายได้เอง ส่วนกรณีไม่หยุดชัก พิจารณาให้ Antiepileptic drug (Diazepam, phenytoin) ,MgSO4 มีผลในการป้องกันการชักซ้ำ แต่ไม่ได้มีผลในการหยุดชัก • หากเกิด Eclampsia หรือชักซ้ำ (recurrent seizure) ในขณะที่ได้รับ MgSO4 maintenance อยู่ สาเหตุหนึ่งเกิดจาก Magnesium ยังไม่ถึง Therapeutic level การรักษาคือ
• Refractory seizure คือ การชักที่ไม่ตอบสนองต่อการได้รับ MgSO4 มีเกณฑ์วินิจฉัย คือ เกิดการชักซ้ำหลัง bolus MgSO4 ภายใน 20 min หรือ เกิด recurrent seizure ≥ 2 ครั้ง (22)
• Eclampsia ควรให้คลอดโดยเร็ว แต่ก็ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับ Cesarean section, สำหรับรายที่มีข้อบ่งชี้ในการคลอดแบบ Cesarean section อยู่แล้วก็ควรให้คลอดโดยเร็ว การรักษาแบบประคับประคองในครรภ์ก่อนกำหนดที่เป็น Severe features (Expectant Management in Preterm preeclampsia with severe features) (3) • Expectant Management คือ การให้ตั้งครรภ์ต่อ (Prolonged pregnancy) โดยยังไม่ตัดสินใจให้คลอดหรือชักนำการคลอดทันที แต่ก็ไม่ delayed delivery (Inhibit or stop labor) ในกรณีที่เกิด Preterm labor หรือ preterm PROM • โดยปกติ เมื่อวินิจฉัย severe features, การรักษา คือ การ Termination of pregnancy เพื่อหยุดการดำเนินโรค, แต่ severe features ที่เกิดในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หากต้องคลอด จะมีอัตราการเกิดทุกขพลภาพและเสียชีวิตของทารกเพิ่มขึ้น • จุดประสงค์ของ Expectant Management คือ เพื่อให้ Dexamethasone และยืดอายุครรภ์ไปจนถึง 34 สัปดาห์ แล้วพิจารณาให้คลอด (23) ดังนั้น Expectant Management เป็นแผนการรักษาที่ทำเพื่อ ลด neonatal risk แต่กลับเพิ่ม maternal risk ตารางที่ 6 Conditions Precluding expectant management (3) แผนภูมิที่ 3 Clinical mangement algorithm for severe preeclampsia at < 34 weeks (11) • หลักพิจารณาหญิงตั้งครรภ์ที่เหมาะสมกับการรักษาแบบ Expectant management ได้แก่ (23)
• โรงพยาบาลและบุคลากร ต้องมีความพร้อม สามารถเฝ้าอาการได้อย่างใกล้ชิด, สามารถให้การรักษากรณีเร่งด่วนได้ เช่น ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ตลอดเวลา, สามารถทำ Cesarean section ได้ทันที, และมี Neonatal intensive care unit; NICU ที่มีกุมารแพทย์พร้อมตลอดเวลา • Expectant Management มีแนวทางปฏิบัติดังนี้
• ระหว่าง Expectant management เมื่อ Maternal หรือ fetal condition แย่ลง หรืออาการ,อาการแสดง และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีแนวโน้มแย่ลง, แผนการรักษาควรเปลี่ยนเป็นให้คลอด โดยไม่จำเป็นต้องรอ Dexamethasone ครบ • หาก Clinical คงที่ เมื่อครบ 48 hours ให้หยุด MgSO4 แล้ว เฝ้าติดตามอาการต่อ แนะนำให้รับรักษาไว้ในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์ • พิจารณาให้คลอด เมื่ออายุครรภ์ครบ 34 สัปดาห์ หรือมีอาการแย่ลง, ก่อนเริ่ม Induction of labor พิจารณาให้ MgSO4 ก่อน ประมาณ 4 hours ให้ไปจนคลอด และถึงหลังคลอด 24 hours ตามปกติ • ประสานกับกุมารแพทย์ ในการช่วยเหลือดูแล ให้ข้อมูลและคำปรึกษากับหญิงตั้งครรภ์ การดูแลรักษาในระยะหลังคลอด (Post-partum management)
บทสรุปHypertension in pregnancy เป็นกลุ่มโรคที่มีความสำคัญ ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาและทารก ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ควรดูแลอย่างใกล้ชิดโดยสูติแพทย์ ในปัจจุบันมีแนวทางการคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Preterm pre-eclampsia ได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีคำแนะนำให้ aspirin ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อป้องกันการเกิดโรค โรคในกลุ่มนี้มีหลายระดับความรุนแรง การวินิจฉัยโรคอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยของ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features แนวทางการรักษาส่วนใหญ่ คือ การเฝ้าระวังการดำเนินโรค ตรวจติดตามมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด เมื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features การรักษา คือ การยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้เกิดอาการชักและเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก การตรวจติดตามและเฝ้าระวังในช่วงหลังคลอดยังคงมีความสำคัญ เนื่องจากในช่วง 24 – 48 hr แรก onset และ progression ของโรคยังสามารถเกิดได้ เมื่อนัดตรวจติดตามหลังคลอด 12 สัปดาห์ ยังตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูง จะวินิจฉัยโรคเป็น Chronic hypertension อีกทั้งผู้ป่วยที่เป็น Hypertension in pregnancy จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Cardiovascular diseases ในอนาคต |