บ คคลท ม ความบกพร องทางการเห น ประว ต

ชอ่ื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................

วนั เดือน ปี เกดิ ........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน

ระดับชน้ั .................................................... วนั เดอื น ปี ท่ีประเมนิ .........................................

คำชแ้ี จง

๑. แบบคดั กรองฉบบั นเ้ี ป็นแบบคัดกรองเพอ่ื ประโยชนใ์ นทางการจัดการศึกษาเท่านนั้

๒.วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /

ลงในช่อง“ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ทีต่ รงกับลักษณะหรือพฤตกิ รรมนน้ั ๆ ของเด็กโดยเปรยี บเทียบกบั เดก็ ทั่วไปในชัน้ เรียน

๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถาม

ข้อมูลเพิ่มเติมจากผ้ทู ่ีอยู่ใกล้ชิดเดก็ มากท่ีสุด เช่น ครูผูส้ อน ครูประจำช้ัน เพื่อให้เกดิ ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง

๔. ผคู้ ัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนข้นึ ไป

สว่ นที่ ๑ การวเิ คราะห์เบ้ืองตน้ / ข้อมูลพนื้ ฐานของบุคคลท่มี ีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์

ใช่ ไม่ใช่

๑ ดูฉลาดหรอื ปกติ ในด้านอน่ื ๆ นอกจากในดา้ นการเรยี น

๒ ต้องมีปัญหาทางการเรยี น ซึ่งอาจทำไม่ได้เลยหรือทำไดต้ ่ำกวา่ ๒ชั้นเรียน ในด้านใด ดา้ นหน่งึ หรือมากกวา่ ๑ดา้ น ต่อไปนี้ ๑.๑ ดา้ นการอา่ น ๑.๒ ด้านการเขียน ๑.๓ ดา้ นการคำนวณ

๓ ไม่มีปัญหาทางด้านการเห็น การได้ยิน สติปัญญา หรือออทิสติกหรือ จากการถูกละ ท้งิ ละเลย หรอื ความด้อยโอกาสอน่ื ๆ

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบว่าใช่ ๓ ขอ้ แสดงวา่ มีแนวโนม้ ที่จะเปน็ บุคคลท่ีมคี วามบกพร่องทางการเรียนรู้ควรสังเกตใน สว่ นที่ ๒ ตอ่

ผลการพิจารณาส่วนท่ี ๑

พบ ไม่พบ ( ถ้าพบสงั เกตในสว่ นที่ ๒ตอ่ )

สว่ นที่ ๒ การวิเคราะห์ความบกพรอ่ งทางการเรียนร้ขู องเด็กในแต่ละด้าน

5

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์

๑. ด้านการอ่าน ใช่ ไม่ใช่ ๑ อา่ นช้าอา่ นขา้ ม อ่านไม่หมด ๒ จำคำศัพท์คำเดิมไม่ได้ ทงั้ ๆ ทีเ่ คยผา่ นสายตามาแล้วหลายครงั้ ๓ อา่ นเพิ่มคำซ้ำคำ อ่านผดิ ตำแหน่ง ๔ อ่านสลับตัวอักษรหรือออกเสียงสลับกัน เช่น บก อ่านเปน็ กบ ๕ สบั สนในพยญั ชนะคลา้ ยกนั เช่น ก, ภ, ถ, ฦ, ฎ, ฏ, ด, ต, ค ๖ จำศัพทใ์ หม่ไมค่ อ่ ยได้ ๗ มปี ัญหาในการผสมคำ การอ่านออกเสยี งคำ ๘ สบั สนคำทค่ี ลา้ ยกัน เชน่ บาน/ บา้ น ๙ อา่ นคำทไ่ี มค่ ุ้นเคยไมไ่ ด้ ๑๐ อ่านคาในระดบั ชน้ั ของตนเองไม่ได้

๒. ด้านการเขียน ๑ ไม่ชอบและหลกี เล่ยี งการเขียน หรือการลอกคำ ๒ เขียนไม่สวยไม่เรียบรอ้ ย สกปรก ขีดทิ้ง ลบท้งิ ๓ เขียนตวั อกั ษรและคำทคี่ ลา้ ยๆ กันผดิ ๔ ลอกคำบนกระดานผดิ (ลอกไมค่ รบตกหล่น) ๕ เขียนหนังสือไมเ่ ว้นวรรค ไม่เวน้ ช่องไฟ ตัวอักษรเบียดกนั จนทำใหอ้ ่านยาก ๖ เขยี นสลบั ตำแหนง่ ระหว่างพยญั ชนะ สระ เช่น ตโ ๗ เขียนตามคำบอกของคำในระดับช้นั ตนเองไม่ได้ ๘ เขียนตวั อกั ษรหรอื ตวั เลขกลบั ดา้ น คลา้ ยมองกระจกเงา เช่น 7, ๙ เขียนพยญั ชนะหรอื ตัวเลขท่ีมลี ักษณะคลา้ ยกันสลบั กัน เช่น ม-น, ด-ค, พ-ย, b-d, p-q, ๖-๙ ๑๐ เรียงลำดบั ตวั อกั ษรผิด เชน่ สถติ ิ เป็น สติถิ

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์

๓. ดา้ นการคำนวณ ใช่ ไมใ่ ช่ ๑ นับเลขเรียงลำดบั นบั เพมิ่ นบั ลดไมไ่ ด้ ๒ ยากลำบากในการบวก,ลบ จำนวนจริง ๓ ยากลำบากในการใชเ้ ทคนิคการนับจำนวนเพิ่มทีละ ๒, ๕, ๑๐, ๑๐๐ ๔ ยากลำบากในการประมาณจำนวนค่า ๕ ยากลำบากในการเปรยี บเทียบ มากกวา่ น้อยกวา่ ๖ แกโ้ จทยป์ ัญหาง่ายๆ ไมไ่ ด้ ๗ สับสนไม่เข้าใจเรอ่ื งเวลา ทิศทาง ๘ บอกความหมาย หรอื สญั ลักษณท์ างคณติ ศาสตร์ ไมไ่ ด้ เช่น +, -, ×, >, ๙ เปรียบเทียบขนาด รปู ทรง ระยะทาง ตำแหน่งไม่ได้ ๑๐ เขียนตัวเลขกลับ เชน่ ๕ s , ๖ ๙

๔. ดา้ นพฤติกรรมทั่วไป ๑ ไมท่ ำตามคำสง่ั ทำงานไมเ่ สร็จ ๒ มคี วามยากลำบากในการจดั ระบบงาน ๓ ทำของหายบอ่ ยๆ เปน็ ประจำ เช่น ของเล่น ดินสอ หนังสือ อุปกรณก์ าร เรียน ๔ ลมื ทำกจิ กรรมท่เี ป็นกิจวัตรประจำวนั ๕ สบั สนดา้ นซ้าย ขวา ๖ วางส่ิงของเครอ่ื งใช้ไมเ่ ป็นระเบียบ ๗ เสียสมาธิง่ายมองไปยังทุกสิ่งทเี่ คล่อื นไหวผ่านสายตา ๘ มอี าการเครยี ดขณะอ่าน ๙ ใจไม่ค่อยจดจอ่ อยกู่ บั งาน มองโน่นมองน่บี ่อยๆ ๑๐ หลีกเลยี่ ง ไมช่ อบ หรือลงั เลใจท่จี ะทำงานหรือการบา้ นท่ตี อ้ งมรี ะเบยี บและใส่ ใจในงาน

7

เกณฑก์ ารพจิ ารณา ๑. ด้านการอา่ น

ถ้าตอบวา่ ใช่ ๗ ขอ้ ขนึ้ ไป แสดงวา่ มีแนวโน้มที่จะเปน็ บุคคลที่มคี วามบกพรอ่ งทางการเรยี นรดู้ า้ นการอ่าน ๒. ดา้ นการเขยี น

ถ้าตอบวา่ ใช่ ๗ ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามแี นวโน้มท่ีจะเปน็ บุคคลทีม่ คี วามบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ด้านการเขยี น ๓. ดา้ นการคำนวณ

ถ้าตอบวา่ ใช่ ๖ ขอ้ ข้นึ ไป แสดงว่ามแี นวโน้มทจี่ ะเปน็ บุคคลที่มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ด้านการคำนวณ

๔. ดา้ นพฤตกิ รรมทั่วไป ถ้าตอบว่าใช่ ๔ข้อขึ้นไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ทจ่ี ะเป็นบคุ คลท่ีมีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ หาก พบว่ามีแนวโนม้ ทจี่ ะเปน็ บุคคลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ด้านใดดา้ นหนึง่ หรอื หลายดา้ น ควรใหก้ าร ช่วยเหลือตามความตอ้ งการจำเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และสง่ ตอ่ ใหแ้ พทยต์ รวจวนิ จิ ฉยั ตอ่ ไป ผลการคดั กรอง

พบความบกพรอ่ ง O ดา้ นการอ่าน O ดา้ นการเขยี น O ดา้ นการคำนวณ ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพ่มิ เตมิ ............................................................................................................................................... ..................... ลงชือ่ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท.่ี .................................(ผูค้ ัดกรอง) (....................................................) ลงชอื่ ................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขท.่ี .................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผูป้ กครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน็ ผู้ปกครอง ของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................................ ยนิ ยอม ไมย่ นิ ยอม ให้ดำเนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)....................... ตามแบบคัดกรองนี้ เมือ่ พบว่ามแี นวโน้มเป็นผทู้ ีม่ ีความบกพร่องตามแบบคัดกรองขา้ งต้น ยินดี ไมย่ นิ ดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงช่อื ................................................. ผปู้ กครอง (....................................................)

ประเมินคร้ังท่.ี .............

แบบคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางสติปญั ญา

(เน่อื งจากไม่มีใบรับรองความพกิ าร/สมุดประจำตวั คนพิการ/ใบรบั รองแพทย)์

ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).......................................................................

วัน เดือน ปี เกิด............................................................อายุ ......................... ปี ...................เดือน

ระดบั ช้นั ............................................. วัน เดือน ปี ที่ประเมิน.........................................

คำชแ้ี จง

1. แบบคัดกรองฉบบั นี้เป็นแบบคัดกรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจัดการศึกษาเทา่ นั้น

2. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเดก็ ซึง่ เปน็ ลกั ษณะหรอื พฤติกรรม ทเ่ี ดก็ แสดงออกบ่อยๆ

โดยให้ท าเคร่ืองหมาย /ลงในช่อง“ ใช่ ” หรอื “ไมใ่ ช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ ของ

เด็ก

3. ผู้ทำการคดั กรองเบ้ืองต้นตอ้ งผา่ นการอบรมวธิ กี ารใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้

และควรสอบถามข้อมลู เพิ่มเติมจากผทู้ ่ีอยใู่ กล้ชดิ เด็กมากท่ีสุด เช่น ผปู้ กครองหรือครู เพื่อให้

เกิดความชดั เจน ถูกตอ้ ง

4. ผคู้ ัดกรองควรจะมีอย่างนอ้ ย ๒ คนขน้ึ ไป

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์

ใช่ ไม่ใช่

ทกั ษะการสื่อสาร

1 ใชภ้ าษาไม่สมวยั

2 ไม่เขา้ ใจคำสั่ง ไม่สามารถทำตามคำสงั่ ได้

ทักษะการดแู ลตนเอง

3 ไม่สามารถ หรอื สามารถดแู ลตวั เองในชวี ติ ประจำวนั ไดน้ ้อย ในการ

รับประทานอาหาร / การอาบน้ำ / แปรงฟัน / การแต่งกาย

4 ไมส่ ามารถทำความสะอาดหลงั การขบั ถ่าย

ทกั ษะการดำรงชวี ิตภายในบ้าน

5 ตอ้ งกระตนุ้ ในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันอยูเ่ สมอ

6 ชว่ ยเหลอื ตนเองในชวี ิตประจ าวันไดต้ ่ำกวา่ วยั

ทกั ษะทางสังคม/การปฏิสัมพนั ธก์ บั ผู้อื่น

7 ชอบเล่นกบั เด็กทม่ี ีอายุนอ้ ยกว่า หรอื ไมส่ ามารถเลน่ กบั เพอื่ นตามวยั

8 เลน่ เลยี นแบบผอู้ ืน่ อย่างไม่เหมาะสมกบั วัย

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม 9

ทักษะการร้จู ักใช้ทรัพยากรในชุมชน ผลการวเิ คราะห์ 9 มีปญั หาดา้ นพฤติกรรมในการใช้ส่ิงของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบ ใช่ ไม่ใช่

ทำลายหรอื ใชอ้ ย่างไมร่ ะมัดระวัง 10 ไม่รจู้ ักวธิ ีการใช้ การจัดเก็บ และการดแู ลรักษา ของส่วนรวม

ทักษะการร้จู กั ดแู ลควบคมุ ตนเอง 11 เอาแตใ่ จตนเอง มีอารมณ์โกรธ ฉนุ เฉียวบอ่ ย ๆ 12 ไมส่ ามารถควบคุมตนเองทำตามสิ่งทีต่ ้องท า

ทกั ษะการนำความรู้มาใชใ้ นชีวิตประจำวนั 13 ลืมง่าย / จำในสง่ิ ท่เี รยี นมาแล้วไม่ได้ 14 ไมส่ ามารถนำทักษะทเี่ รียนรู้ไปแกไ้ ขปญั หาเฉพาะหนา้ ได้

ทักษะการทำงาน 15 ชว่ งความสนใจสน้ั ไม่สามารถรับผดิ ชอบงานท่ตี ้องทำ 16 ทำตามคำสง่ั ต่อเนื่อง 2 คำส่งั ขึ้นไปได้ยาก สับสนง่าย

ทกั ษะการใชเ้ วลาวา่ ง 17 สนใจสงิ่ รอบตัวน้อย 18 ใชเ้ วลาว่างแสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม

ทกั ษะการรกั ษาสขุ ภาพอนามยั และความปลอดภัย 19 ดูแลสุขภาพตนเองไดน้ ้อย เช่น ลา้ งมอื ไม่เป็น หรอื ไมร่ ูจ้ กั รับประทาน

อาหารท่ีเปน็ ประโยชน์ 20 มคี วามระมดั ระวงั เร่ืองความปลอดภัยตนเองน้อย

หมายเหตุ ทง้ั นพ้ี ฤตกิ รรมดังกลา่ วต้องเทยี บเคียงกับพฒั นาการของเด็กทว่ั ไป เกณฑก์ ารพิจารณา แต่ละทักษะจะต้องมผี ลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใชท่ ้งั 2 ข้อ แสดงวา่ ไมผ่ า่ น ทกั ษะนนั้ และหากวา่ พบทักษะการปรับตัวไมผ่ า่ นต้ังแต่ 2 ทักษะขึ้นไป แสดงว่ามแี นวโนม้ ทจ่ี ะเป็นบคุ คลทมี่ ี ความบกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา ควรใหก้ ารชว่ ยเหลือตามความตอ้ งการจำเป็นพิเศษทางการศกึ ษาของผเู้ รียน และสง่ ตอ่ ให้แพทย์ตรวจวนิ จิ ฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง

พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพม่ิ เติม ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. .................................................... ............................................................................................................................. ...........................

ลงชื่อ ..................................................ใบวุฒิบัตร เลขท.่ี .....................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................)

ลงช่อื ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี.......................................(ผคู้ ัดกรอง) (....................................................) คำยนิ ยอมของผูป้ กครอง

ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผปู้ กครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...............................................................

ยนิ ยอม ไม่ยนิ ยอม ให้ดำเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)..................... ตามแบบคัดกรองนี้

เม่ือพบว่ามแี นวโนม้ เปน็ ผู้ท่มี ีความบกพร่องตามแบบคัดกรองขา้ งต้น ยนิ ดี ไม่ยินดี ใหจ้ ัดบรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป

ลงชอื่ ................................................. ผ้ปู กครอง (.........................................................................)

11

ประเมินครั้งท.่ี .............

แบบคดั กรองบคุ คลท่ีมีความบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ

(เนือ่ งจากไม่มใี บรบั รองความพกิ าร/สมดุ ประจำตวั คนพิการ/ใบรับรองแพทย์)

ชื่อ-นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)...............................................................

วัน เดือน ปี เกดิ .........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดอื น

ระดบั ช้ัน.......................................... วัน เดอื น ปี ทปี่ ระเมิน.........................................

คำชี้แจง

๑. แบบคัดกรองฉบบั น้เี ป็นแบบคัดกรองเพอื่ ประโยชนใ์ นทางการจัดการศึกษาเท่าน้ัน

๒. วเิ คราะห์ลกั ษณะ/พฤตกิ รรม ของเด็กซึง่ เป็นลกั ษณะหรอื พฤติกรรม ทเ่ี ด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำ

เครอ่ื งหมาย /ลงในชอ่ ง“ ใช่ ” หรอื “ไม่ใช่ ” ท่ีตรงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของ เด็ก

๓. ผทู้ ำการคัดกรองเบ้ืองต้นตอ้ งผา่ นการอบรมวธิ กี ารใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองน้ี และควร

สอบถามข้อมลู เพิ่มเติมจากผทู้ ี่อย่ใู กลช้ ิดเดก็ มากทีส่ ดุ เช่น ผูป้ กครองหรือครู เพ่ือให้ เกิดความชดั เจน ถกู ต้อง

๔. ผคู้ ัดกรองควรจะมอี ย่างนอ้ ย ๒ คนขึ้นไป

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์

ใช่ ไม่ใช่

๑ ไม่หันศรี ษะหาเสียงเมอื่ เรยี กช่ือจากขา้ งหลงั

๒ ไม่ตอบสนองหรือหันไปมองท่ีมาของเสยี งซึง่ เกิดอยูร่ อบๆ ห้อง

๓ มกั ใชท้ า่ ทางในการส่ือความหมายกับผู้อื่นไม่ใช้ภาษาพดู

๔ ออกเสยี งในระดบั เดยี วกันแต่ไมเ่ ปน็ คำ

๕ ในการสนทนาจะมองปากหรือจ้องหนา้ จ้องตาผู้พดู ตลอดเวลา

๖ ตอบไม่ตรงคำถามหรือไม่ตอบคำถาม

๗ พูดตามหรือเลยี นเสียงพูดไม่ได้

๘ เป็นหรอื เคยเปน็ โรคหนู ้ำหนวก

๙ การแสดงออกทางพฤติกรรมในชีวิตประจำวันท่สี ่งเสยี งดงั มากกว่าปกติ

เชน่ การเดินลงสน้ เท้า การรบั ประทานอาหารโดยชอ้ นกระทบจาน เปน็

ตน้

เกณฑก์ ารพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช่ ๓ ข้อ ขน้ึ ไป แสดงวา่ มีแนวโนม้ ท่ีจะเป็นบุคคลท่ีมคี วามบกพร่องทางการได้ยนิ

ควรใหก้ ารชว่ ยเหลอื ตามความต้องการจำเปน็ พิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และสง่ ต่อใหแ้ พทยต์ รวจ

วนิ จิ ฉยั ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพ่มิ เติม ............................................................................................................................. ....................................... .................................................................................................................................................................. .. ลงชอื่ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท.ี่ .................................(ผคู้ ดั กรอง)

(....................................................) ลงช่ือ ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท.่ี .................................(ผคู้ ัดกรอง)

(....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง

ข้าพเจา้ (นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน็ ผปู้ กครอง ของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) .............................................................. ยินยอม ไมย่ นิ ยอม ใหด้ ำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)......................................................................................... ตามแบบคัดกรองน้ีเมื่อพบว่ามแี นวโน้มเปน็ ผทู้ ีม่ คี วามบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างตน้

ยินดี ไมย่ ินดีใหจ้ ัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงช่อื ................................................. ผปู้ กครอง (...................................................)

13

แบบคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพรอ่ งทางการพดู และภาษา

ช่ือ-นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดอื น ปี เกิด................................................…..

ชนั้ ............................. วนั ที่ประเมิน ..................................................... คร้งั ที่ .....................

คำช้ีแจง

1. แบบคดั กรองฉบบั นเ้ี ปน็ แบบจำแนกทางการศึกษา

2. สังเกตลกั ษณะ/พฤตกิ รรม ของเด็กซึ่งเปน็ ลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเดก็ แสดงออกบ่อยๆ และทำเครือ่ งหมาย /

ลงในชอ่ ง “ใช่” หรือ “ไม่ใช่” ทต่ี รงกบั ลักษณะหรอื พฤติกรรมนัน้ ๆ ของเด็ก

3. ผทู้ ำการคัดกรองเบื้องตน้ คือผู้ท่ีอยใู่ กล้ชิดเด็กมากทสี่ ดุ ได้แก่ ผู้ปกครองหรือครู เพื่อใหเ้ กดิ ความชดั เจน ถูกต้อง

ที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม การสังเกต ใช่ ไม่ใช่

1 ใช้หน่วยเสยี งแทนกนั เช่น แทนทจี่ ะพูดว่า “นาฬกิ า” พูดว่า “นาก๊ิกา”

“เสือ” เป็น “เฉือ” เป็นตน้

2 ออกเสียงไม่ครบทุกเสยี งไม่วา่ เสยี งพยัญชนะนัน้ อยตู่ ำแหนง่ ใดของคำ เชน่

“กลาง” เปน็ “กาง” “กลว้ ย” เปน็ “ก้วย” เป็นตน้

3 พดู ด้วยน้ำเสยี งไมช่ ดั เจน เสยี งเพี้ยนมาก หรอื เปน็ เสียงพึมพำฟังแลว้ ไมเ่ ขา้ ใจ

4 พดู ตะกุกตะกักหรือพูดตดิ อ่าง

5 พูดเดิมเสยี งสระหรือพยัญชนะเข้าไปในคำ เช่น “กวาง” เปน็ “กะวาง”

6 เปลง่ เสยี งสงู – ตำ่ ไม่ได้ หรือออกเสียงสงู – ตำ่ ผดิ ออกเสยี งวรรณยกุ ตผ์ ดิ

7 ใช้ภาษาไม่ถูกหลกั ไวยากรณ์

8 มีความสามารถทางภาษาต่ำกวา่ วยั

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบว่าใช่ 6 ขอ้ ขึน้ ไป แสดงว่ามแี นวโน้มทีจ่ ะเป็นบุคคลท่ีมคี วามบกพร่องทางการพูดและภาษา ควร

ส่งต่อใหแ้ พทย์หรอื ผู้เช่ยี วชาญเฉพาะตรวจอกี ครั้ง และให้การชว่ ยเหลอื ตามความตอ้ งการพเิ ศษทางการศึกษาของ

ผเู้ รียนตอ่ ไป

ผลการคัดกรอง

 พบความบกพรอ่ ง  ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคดิ เหน็ เพ่มิ เตมิ

.............................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................

ลงชอ่ื ……..........................................ผคู้ ัดกรอง

(.....................................................)

ประเมินคร้งั ท.่ี .............

แบบคัดกรองบคุ คลท่ีมีความบกพรอ่ งทางร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว หรือสขุ ภาพ

(เน่อื งจากไม่มใี บรบั รองความพกิ าร/สมดุ ประจำตวั คนพิการ/ใบรับรองแพทย์)

ช่อื -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).................................................................

วัน เดือน ปี เกิด..........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดอื น

ระดับชน้ั ............................................. วนั เดือน ปี ทป่ี ระเมิน.......................................

คำชแ้ี จง

๑. แบบคดั กรองฉบับน้ีเป็นแบบคดั กรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ นนั้

๒. วเิ คราะห์ลักษณะ/พฤตกิ รรม ของเดก็ ซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อยๆ

โดยใหท้ ำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ที่ตรงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมนนั้ ๆ ของเด็ก

๓. ผู้ทำการคัดกรองเบ้ืองตน้ ตอ้ งผ่านการอบรมวิธกี ารใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองนี้

และควรสอบถามข้อมลู เพ่มิ เติมจากผูท้ ี่อยู่ใกลช้ ิดเด็กมากท่ีสุด เชน่ ผ้ปู กครองหรอื ครู เพื่อให้

เกิดความชัดเจน ถูกตอ้ ง

๔. ผู้คัดกรองควรจะมอี ย่างนอ้ ย ๒ คนขน้ึ ไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม การสงั เกต ใช่ ไม่ใช่

ด้านร่างกาย

๑ มอี วยั วะไมส่ มส่วน หรอื แขน ขา ลีบ

๒ มีอวยั วะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดำรงชีวติ

๓ มกี ารผิดรูปของกระดูกและข้อ

๔ มีลกั ษณะกลา้ มเนื้อแขนขาเกรง็

๕ มลี ักษณะกลา้ มเนอ้ื แขนขาอ่อนแรง

ด้านการเคลอ่ื นไหว

๖ มกี ารเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ทิศทางการเคลือ่ นไหว และจังหวะการเคลือ่ นไหว เชน่

กระตกุ เกร็ง

๗ ไมส่ ามารถนง่ั ทรงตวั ไดด้ ว้ ยตนเอง

๘ ไม่สามารถลกุ ขนึ้ ยนื ได้ด้วยตนเอง

๙ ไมส่ ามารถยืนทรงตวั ได้ด้วยตนเอง

๑๐ ไมส่ ามารถเดินได้ด้วยตนเอง

15

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ด้านสุขภาพ ใช่ ไมใ่ ช่

๑๑ มีความเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาเป็นระยะเวลานาน และเป็นอุปสรรคต่อ การศกึ ษา เชน่ ๑๑.๑ ประสบอุบัตเิ หตุ ผา่ ตดั เป็นตน้ ๑๑.๒ เปน็ โรคเรอ้ื รงั หรอื มภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบต่างๆ ดังต่อไปน้ี ระบบโลหติ เชน่ ภาวะเลือดออกงา่ ยหยุดยาก ธาลสั ซีเมีย ไขกระดกู ฝ่อ ระบบหวั ใจและหลอดเลือด เชน่ หวั ใจพิการแต่กำเนดิ โรคหัวใจรูมาติก ระบบไต เช่น โรคเนโฟรติก โรคไตเรื้อรัง ระบบประสาท เช่น อัมพาต สมองพิการ ลมชกั ระบบหายใจ เช่น หอบหดื โรคปอด ระบบภมู คิ มุ้ กนั และภมู ิแพ้ เช่น ขอ้ อักเสบ–รูมาตอยด์, SLE (เอสแอล อี) ระบบตอ่ มไรท้ อ่ เช่น โรคเบาหวาน แคระ หรอื โตผดิ ปกติ ระบบผิวหนงั เช่น เดก็ ดกั แด้ เป็นต้น

เกณฑก์ ารพจิ ารณา ดา้ นร่างกายและด้านการเคลอื่ นไหว

ถ้าตอบว่าใช่ต้งั แต่ ๑ ข้อ ขน้ึ ไป แสดงว่ามีแนวโน้มทจี่ ะเป็นบุคคลทม่ี ีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคล่ือนไหว ควรให้การช่วยเหลือตามความต้องการจ าเปน็ พิเศษทางการศึกษาของผเู้ รียน

และส่งตอ่ ใหแ้ พทย์ตรวจวินจิ ฉัยต่อไป ดา้ นสขุ ภาพ

ถ้าตอบว่าใชข่ ้อใดข้อหนึง่ แสดงวา่ มแี นวโน้มท่จี ะเป็นบุคคลทีม่ ีความบกพร่องทางสขุ ภาพ ควร ให้การชว่ ยเหลือตามความต้องการจ าเป็นพิเศษทางการศกึ ษาของผเู้ รียน และส่งต่อใหแ้ พทยต์ รวจ

วนิ ิจฉยั ต่อไป

ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง

ความคิดเหน็ เพมิ่ เติม ............................................................................................................................. ....................................... ................................................................................................................................................................. ... ลงชอื่ ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่ี..................................(ผู้คัดกรอง)

(....................................................) ลงชอ่ื ................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขที่..................................(ผูค้ ดั กรอง)

(....................................................) คำยนิ ยอมของผปู้ กครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน็ ผูป้ กครอง ของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................... ยนิ ยอม ไมย่ นิ ยอม ให้ดำเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................ ตามแบบคดั กรองนี้ เม่ือพบวา่ มีแนวโน้มเปน็ ผ้ทู ่ีมีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างตน้ ยินดี ไมย่ นิ ดี ให้จดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงชอ่ื ................................................. ผปู้ กครอง (..................................................)

17

แบบคัดกรองบุคคลที่มคี วามบกพร่องทางการเหน็

ชอื่ -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดอื น วนั เดือน ปี เกิด................................................…..

ช้ัน ............................. วันท่ีประเมนิ ..................................................... ครั้งที่ .................................

คำชแี้ จง

1. แบบคัดกรองฉบับนี้ เป็นแบบจำแนกทางการศึกษา

2. สงั เกตลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซงึ่ เป็นลักษณะหรอื พฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบอ่ ยๆ และ

ทำเคร่อื งหมาย / ลงในช่อง “ ใช่ ”หรอื “ ไม่ใช่” ทีต่ รงกับลกั ษณะหรอื พฤติกรรมน้ัน ๆของเด็ก

3. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องตน้ คือผ้ทู ี่อยู่ ่ใกลช้ ดิ เด็กมากท่ีสดุ ไดแ้ ก่ ผ้ปู กครองหรือครู เพ่อื ให้เกิด

ความชดั เจน ถกู ต้อง

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม การสังเกต ใช่ ไมใ่ ช่

๑ เดินง่มุ งา่ ม ชน และสะดดุ วตั ถุ

๒ เดินหรอื วิ่งไมส่ มำ่ เสมอ สะดุดพลาดโดยไม่มสี าเหตุ

๓ ก้มศรี ษะ เอนศีรษะ เมื่อมองส่ิงของที่วางอยู่ตรงหน้า

๔ มองภาพหรอื สง่ิ ของ ต้องเดินเขา้ ไปมองใกล้ ๆ

๕ เบิ่งตา หรีต่ า กดตา หรือปดิ ตาข้างหน่ึงเม่ือ ใช้สายตา

๖ เวลาอ่านหนงั สือ มักจะอ่านข้ามบรรทัด หรอื อ่านซ้ำ บรรทัดเดิม

๗ ขยตี้ าหรอื กระพริบตาถี่จนผดิ ปกตหิ รือกลอกกลง้ิ ลกู ตาไปมาบ่อยๆ

๘ ชอบหรต่ี าและป้องแสงไม่ใหเ้ ข้าตา

๙ ขอบตาแดง น้ำคลอ มีนำ้ ตาไหลเสมอ มีตมุ่ หรือผื่นบนหนังตา และขอบตา

๑๐ เคลื่อนศรี ษะไปมาเพื่อหาจดุ ที่มองเห็นชัดที่สดุ

๑๑ มักใช้ประสาทสัมผัสท่ีเหลอื อยู่ส่วนอ่ืนเพ่อื สำรวจส่งิ ของมากกว่า การใช้สายตา

๑๒ มกั บอกอาการปวดศีรษะ ปวดตา คล่นื ไส้ ตาลาย คนั ตา มองเหน็ สิ่งของไม่

ชดั เจน

๑๓ ไมส่ ามารถบอกรายละเอยี ดของภาพหรือสิ่งของได้

๒๔ ไมส่ ามารถบอกความแตกต่างของสที ี่ใกลเ้ คียงกันหรือสี ท่ีไม่ตดั กัน เช่น สเี ขยี ว

กบั สีฟา้ สขี าวกับสเี ทา เป็นต้น

เกณฑ์การพจิ ารณา ถา้ ตอบว่าใช่10 ข้อ ขนึ้ ไป แสดงวาม่ ีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มคี วามบกพร่องทางการเห็น

ควรส่งตอ่ ให้แพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะตรวจอีกครั้งและใหก้ ารช่วยเหลอื ต่อความตอ้ งการพิเศษทาง การศกึ ษาของผเู้ รียนต่อไป ผลการคัดกรอง

พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคดิ เห็นเพ่ิมเติม ............................................................................................................................. ....................................... .............................................................................................................................. ......................................

ลงช่อื ……..........................................ผู้คดั กรอง (.....................................................)

ลงชื่อ ……..........................................ผู้คดั กรอง (.....................................................)

คำยนิ ยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน็ ผปู้ กครอง ของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................... ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................ ตามแบบคดั กรองน้ี เม่อื พบวา่ มีแนวโนม้ เป็นผู้ท่ีมีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยนิ ดี ให้จดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงช่อื ................................................. ผ้ปู กครอง (..................................................)

19

แบบคดั กรองบุคคลท่ีมีปัญหาทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์

ชอื่ -นามสกุล .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดอื น วัน เดอื น ปี เกิด................................................…..

ชั้น............................. วนั ท่ปี ระเมิน ..................................................... ครั้งท่ี .....................

คำช้แี จง

1. แบบคัดกรองฉบับน้ี เป็นแบบจำแนกทางการศึกษา

2. สังเกตลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤตกิ รรม ท่ีเด็กแสดงออกบอ่ ยๆ และทำ

เครือ่ งหมาย / ลงในช่อง “ ใช่ ”หรอื “ ไมใ่ ช่ ” ทีต่ รงกบั ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมน้ัน ๆ ของเดก็

3. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นคอื ผู้ที่อยู่ ่ใกลช้ ิดเด็กมากท่ีสุด ไดแ้ ก่ ผูป้ กครองหรือครู เพ่ือให้เกดิ

ความชัดเจน ถูกต้อง

ที่ ลักษณะ / พฤตกิ รรม การสงั เกต ใช่ ไมใ่ ช่

๑ บน่ หรอื อ้างว่าไมส่ บายหรือแสดงอาการเจบ็ ป่วยโดยไม่พบสาเหตุ เพื่อหลีกเลยี่ ง

การเรียน การทำงานหรอื การทำกิจกรรม

๒ ลกั ขโมยของท่ีบ้าน ทีโ่ รงเรยี นหรอื ที่อ่นื

๓ ไมพ่ บหรือพดู คยุ กับเพื่อหรือผู้ใกลช้ ิด ปฏิเสธทกุ คนท่เี กี่ยวข้อง

๔ ไมเ่ คารพยำเกรงผู้อืน่ ฝ่าฝืนกฎระเบียบของโรงเรยี น หรือสังคม ขม่ ขู่ คุกคาม

ผูอ้ ืน่

๕ ทะเลาะววิ าทกับผอู้ น่ื เสมอ

๖ ควบคุมอารมณ์ไม่ได้ แสดงพฤติกรรมก้าวร้าว-ก่อกวน เป็นอันตรายต่อตนเอง

และผู้อื่น

๗ ขาดความมั่นใจในตนเอง หลีกเลี่ยงสถานการณท์ ตี่ ้องเผชิญ จนขาดทักษะการเข้า

สงั คม

๘ อยู่น่ิงไม่ไดล้ ุกลี้ลกุ ลน ขาดความสนใจในการเรียนหรือสิ่งรอบตวั จนเป็นปญั หา

ต่อการเรียน

๙ หนเี รยี นเป็นประจำ ผลการเรียนตกต่ำ

เกณฑก์ ารพจิ ารณา ถ้าตอบว่าใช่ 4 ข้อ ขน้ึ ไป แสดงว่ามนี วโน้มทจ่ี ะเปน็ บุคคลทมี่ ปี ัญหาทางพฤติกรรมหรือ

อารมณ์ ควรส่งตอ่ ให้จิตแพทยห์ รอื ผเู้ ช่ยี วชาญทางด้านจิตวิทยาตรวจอกี ครั้ง และใหก้ ารช่วยเหลอื ตาม ความตอ้ งการพเิ ศษทางการศึกษาของผู้เรียนต่อไป ผลการคดั กรอง

พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคดิ เห็นเพ่ิมเติม ............................................................................................................................................ ........................... ............................................................................................................................. ....................................

ลงชอื่ ……..........................................ผ้คู ดั กรอง (.....................................................)

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง (.....................................................)

คำยินยอมของผปู้ กครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน็ ผู้ปกครอง ของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................... ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................ ตามแบบคัดกรองนี้ เมือ่ พบว่ามแี นวโนม้ เปน็ ผ้ทู ม่ี ีความบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองขา้ งต้น ยินดี ไม่ยินดี ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต่อไป

ลงช่อื ................................................. ผู้ปกครอง (..................................................)

21

แบบคัดกรองบคุ คลออทสิ ติก

ชอ่ื -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วัน เดอื น ปี เกิด................................................…..

ชั้น............................. วนั ที่ประเมิน ..................................................... ครั้งที่ .....................

ค าชี้แจง

1. แบบคัดกรองฉบับนี้ เป็นแบบจำแนกทางการศกึ ษา

2. สงั เกตลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ทเ่ี ด็กแสดงออกบ่อยๆ และทำ

เคร่ืองหมาย / ลงในช่อง “ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมน้ัน ๆ ของเดก็

3. ผ้ทู ำการคัดกรองเบื้องต้นคือผู้ที่อยู่ใกลช้ ิดเดก็ มากท่ีสุด ไดแ้ ก่ ผูป้ กครองหรือครู เพ่ือให้เกดิ