 saritchai Download
_02คู่มือบันทึกJHCISจัดเก็บและจัดส่งข้อมูล43 _02คู่มือบันทึกJHCISจัดเก็บและจัดส่งข้อมูล43 Like this book? You can publish your book online for free in a few minutes!Create your own flipbook View Text Version Likes : 0 Category : All Report
_02คู่มือบันทึกJHCISจัดเก็บและจัดส่งข้อมูล43 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน NCD Clinic Plus & Online ISBN : 978-616-11-4552-1 คณะท่ีปรึกษา 1. นายแพทย์ขจรศักดิ์ แก้วจรัส 2. แพทย์หญิงศศิธร ตั้งสวัสด์ิ 3. แพทย์หญิงจุรีพร คงประเสริฐ รองอธิบดีกรมควบคุมโรค ผู้อานวยการกองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค รองผู้อานวยการกองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค คณะบรรณาธิการ กองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 1. นางสาวณัฐธิวรรณ พันธ์มุง 2. นางหทัยชนก เกตุจุนา 3. นางสาวขนิษฐา ศรีสวัสดิ์ 4. นางสาวประภัสรา บุญทวี 5. นางสาวพนิดา เจริญกรุง 6. นายวสันต์ ทองโม้ 7. นางสาวจิราภา ฉิมณี หัวหน้ากลุ่มพัฒนาคุณภาพบริการ นักวิชาการสาธารณสุขชานาญการ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ นักวิชาการสาธารณสุข พิมพ์คร้ังที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 พิมพ์ที่ สานักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์ รวบรวมและจัดทําโดย กองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท์ อาเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 02 590 3867 โทรสาร 02 590 3893 จานวน 2,900 เล่ม คานา สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเร้ือรังเป็นปัญหาสุขภาพอันดับหนึ่งของโลกและของประเทศไทย ทงั้ ในมติ ขิ องจา นวนการเสยี ชวี ติ และภาระโรคโดยรวม สถานการณโ์ รคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู ทมี่ แี นวโนม้ เพมิ่ ขนึ้ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง สาเหตสุ ว่ นใหญข่ องโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั มาจากพฤตกิ รรมสขุ ภาพทไ่ี มเ่ หมาะสม สง่ ผลให้ เกดิ การเปลย่ี นแปลงทางสรรี วทิ ยา เชน่ ภาวะอว้ น ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดสงู ระดบั ไขมนั ในเลอื ดสงู และระดบั ความดันโลหิตสูง นาไปสู่การเกิดโรค ถ้าหากไม่ให้ความสาคัญกับการจัดการปัจจัยเสี่ยงและควบคุมสภาวะ ของโรค อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ ส่วนสาคัญในการจัดการปัญหาสุขภาพดังกล่าว คือ การพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ในการจดั การโรคไมต่ ดิ ตอ่ สนบั สนนุ ใหเ้ ครอื ขา่ ยสขุ ภาพ และชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค โดยกองโรคไม่ติดต่อ จึงได้พัฒนาการจัดการระบบบริการสุขภาพของคลินิก โรคไม่ติดต่อโดยขับเคล่ือนผ่านการดาเนินงานคลินิกNCDคุณภาพต้ังแต่ปี2557ถึง2559และพฒั นาการ ดาเนินงาน NCD Clinic Plus ในปี 2560 ถึงปัจจุบัน ซ่ึงเป็นการประเมินตนเองเพื่อพัฒนาคุณภาพ บริการ ป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อของสถานบริการสาธารณสุข โดยใช้หลักการ Chronic Care Model ร่วมกับ PMQA ประกอบด้วย การประเมินเชิงกระบวนการตาม 6 องค์ประกอบ และการประเมินผลลัพธ์ ตัวช้ีวัดบริการที่สะท้อนกระบวนการและผลลัพธ์การดูแลรักษาของสถานบริการสาธารณสุข และในปี 2562 ไดบ้ รู ณาการรว่ มกบั การดา เนนิ งานคลนิ กิ ชะลอไตเสอ่ื มบางสว่ น เพอื่ ลดความซา้ ซอ้ นในการประเมนิ คณุ ภาพ การดา เนนิ งาน ทงั้ ยงั เปน็ การสนบั สนนุ การจดั บรกิ ารของคลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ใหม้ คี ณุ ภาพ และสามารถดา เนนิ งาน ป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนอย่างเป็นองค์รวม ปี 2563 - 2564 กองโรคไม่ติดต่อ ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ และภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องพัฒนา แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus จากการประเมินแบบ Manual ที่ต้องกรอกคะแนนใน Excel file ใหเ้ ปน็ การประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus Online เพอื่ เพมิ่ ประสทิ ธภิ าพการดา เนนิ งานและลดระยะเวลา การรวบรวมผลการประเมนิ ตงั้ แตร่ ะดบั โรงพยาบาลโดยสามารถบนั ทกึ ผลการประเมนิ ผา่ นชอ่ งทางออนไลน์ NCD Clinic Plus และแสดงผลประเมินของโรงพยาบาลตนเองได้อย่างถูกต้อง ทั้งนี้หน่วยงาน สาธารณสุขระดับ CUP จังหวัด เขต และส่วนกลาง สามารถเข้าถึงผลประเมิน ของโรงพยาบาลในพื้นที่รับผิดชอบได้ ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการติดตามและ วิเคราะห์การดาเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อของโรงพยาบาล ในภาพ จงั หวดั เขต และประเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งข้ึน คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online 1 กิตติกรรมประกาศ คมู่ อื แนวทางการดา เนนิ งาน NCD Clinic Plus & Online เลม่ นส้ี า เรจ็ สมบรู ณไ์ ด้ ดว้ ยความรว่ มมอื ของกองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์ฯ สมาคม โรคความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์ ที่เห็นความสาคัญของการจัดทา คู่มือเล่มน้ี ขอขอบคณุ ผเู้ ชยี่ วชาญ และนกั วชิ าการ จากศนู ยเ์ ทคโนโลยสี ารสนเทศและการสอ่ื สาร สา นกั งาน ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ โรงพยาบาลราชวถิ ี กรมการแพทย์ สภาการพยาบาล และสา นกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรค ท่ี 1 - 12 รวมถึงคณะทางานพัฒนารูปแบบการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online ภาคีเครือข่าย ทง้ั ภาครฐั ภาคเอกชนผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี อนื่ ๆ ทกี่ รณุ าใหค้ วามรู้ และคา แนะนา อนั เปน็ ประโยชนใ์ นการจดั ทา ค ม่ ู อื เ ล ม่ น ้ ี ใ ห ม้ คี ว า ม ส ม บ รู ณ ์ ช ดั เ จ น เ น อื ้ ห า ค ร อ บ ค ล มุ แ ล ะ เ ห ม า ะ ส ม ต อ่ ก า ร น า ไ ป ใ ช ใ้ น ก า ร พ ฒั น า ก า ร ด า เ น นิ ง า น ของสถานบริการสาธารณสขุ รวมถงึ ใหค้ า ปรกึ ษาตอ่ การพฒั นาเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus ดว้ ยความเอาใจใส่ อยา่ งดยี งิ่ คณะผจู้ ดั ทา หวงั วา่ คมู่ อื เลม่ นจ้ี ะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การพฒั นาคณุ ภาพการดา เนนิ งาน คลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ตอ่ ไป หากมขี อ้ บกพรอ่ งประการใดของคมู่ อื นที้ างคณะผจู้ ดั ทา ขอน้อมรับเพื่อพัฒนาต่อไปให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น 2 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online สารบัญ คานา กิตติกรรมประกาศ สารบัญ 1 2 3 4 6 6 6 7 8 9 10 10 24 37 39 58 58 59 66 70 81 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 1. ความเป็นมาของการดาเนินงาน NCD Clinic Plus 2. แนวทางการดาเนินงาน NCD Clinic Plus 2.1 กลุ่มเป้าหมาย 2.2 องค์ประกอบของการประเมิน 2.3 ขั้นตอนการดาเนินงาน 2.4 กรอบเวลาการดาเนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus (Time Frame) 3. เกณฑ์คะแนนประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus 4. คาชี้แจงเกณฑ์การประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus 4.1 การประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus 4.2 คา อธบิ ายเกณฑป์ ระเมนิ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus 4.3 การประเมินผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการ NCD Clinic Plus 4.4 Template ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus 5. การใช้แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online 5.1 รายละเอยี ดสว่ นประกอบของแบบประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus Online 5.2 การใช้งานหน้าสาธารณะ (Public) สาหรับบุคคลทั่วไป 5.3 การลงทะเบียนเข้าใช้แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online 5.4 การ Log in เข้าใช้งานแบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online ภาคผนวก 2. N C D Clinic Plus & Online 3 1 ความเปน็ มาของการดา เนนิ งาน NCD Clinic Plus โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั เปน็ ปญั หาสขุ ภาพอนั ดบั หนงึ่ ของโลกและของประเทศไทย และเปน็ สาเหตขุ อง การเสียชีวิตมากกว่าร้อยละ 70 ของการเสียชีวิตท้ังหมด ท้ังนี้สถานการณ์โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง มแี นวโนม้ สงู ขนึ้ สา หรบั ในประเทศไทยความชกุ ของโรคเบาหวานในประชากรอายุ 15 ปขี นึ้ ไป เทา่ กบั รอ้ ยละ 8.9 ในปี 2557 เพ่ิมจากร้อยละ 6.9 ในปี 2552 ส่วนความชุกของโรคความดันโลหิตสูง เท่ากับร้อยละ 24.7 ในปี 2557 เพมิ่ ขนึ้ จากรอ้ ยละ 21.4 ในปี 2552 ซงึ่ ปจั จยั หนงึ่ ทมี่ บี ทบาทสา คญั ในการปอ้ งกนั ควบคมุ จดั การ กบั ปจั จยั เสย่ี งและโรคไมต่ ดิ ตอ่ คอื การพฒั นาคณุ ภาพของระบบบรกิ ารสขุ ภาพ ทส่ี ามารถสนบั สนนุ การดแู ล และจดั การโรคไมต่ ดิ ตอ่ เพอ่ื ลดเสย่ี ง ลดโรค และปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากการเจบ็ ปว่ ยใหม้ แี นวโนม้ ทด่ี ขี นึ้ กองโรคไมต่ ดิ ตอ่ กรมควบคมุ โรค จงึ พฒั นาการจดั การระบบบรกิ ารสขุ ภาพของคลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ โดยการขับเคลื่อนการดาเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ ตั้งแต่ปี 2557 ถึงปี 2559 โดยยึดหลักการ ของChronicCareModelรว่มกบั PMQAเปน็การประเมนิกระบวนการ6องคป์ระกอบไดแ้ก่ทศิทางและ นโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรับระบบ และกระบวนการบริการ ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนบั สนนุ การตดั สนิ ใจ และการจดั บรกิ ารเชอื่ มโยงชมุ ชน ซงึ่ โรงพยาบาลทกุ แหง่ ไดร้ บั การพฒั นาและรบั รอง คลินิก NCD คุณภาพครบ 100% แต่อย่างไรก็ตามพบว่าโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงยังคงเป็นปัญหา สุขภาพท่ีมีแนวโน้มเพ่ิมขึ้นอย่างต่อเน่ือง ในปี 2560 จึงมีการเพิ่มการประเมินเชิงผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ เพอื่ เปน็ การวดั ผลการประเมนิ และพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารของคลนิ กิ NCD ใหค้ รอบคลมุ ยงิ่ ขนึ้ จงึ เปน็ ทม่ี าของชอื่ NCD Clinic Plus โดยได้มีการปรับปรุงรายละเอียดการประเมินและตัวช้ีวัดบริการให้มีความเหมาะสม อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และในปี 2562 ได้บูรณาการเกณฑ์ประเมินร่วมกับการดาเนินงานคลินิกชะลอไตเสื่อมบางส่วน เพอ่ื ลดความซา้ ซอ้ นของการประเมนิ คณุ ภาพการดา เนนิ งาน ซงึ่ มกี ารปรบั ตวั ชวี้ ดั บรกิ าร ประกอบดว้ ยตวั ชวี้ ดั โรค DM, HT, CVD และ CKD เพอื่ เพม่ิ คณุ ภาพของการประเมนิ และสนบั สนนุ ใหเ้ กดิ การดา เนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไม่ติดต่อและภาวะแทรกซ้อนอย่างเป็นองค์รวม 4 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ผลการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus จากการพัฒนาและขับเคลื่อนการจัดระบบบริการ สุขภาพ ตั้งแต่ปี 2560 - 2563 ซึ่งมีผลการประเมินผ่านเกณฑ์ (ระดับดีขึ้นไป) ดังนี้ มีโรงพยาบาลเข้าร่วมประเมิน 888 แห่ง (จาก 896 แห่ง) ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 43 (386 แห่ง) มีโรงพยาบาลเข้าร่วมประเมิน 891 แห่ง (จาก 896 แห่ง) ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 64 (567 แห่ง) มีโรงพยาบาลเข้าร่วมประเมิน 894 แห่ง (จาก 896 แห่ง) ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 72 (640 แห่ง) มีโรงพยาบาลเข้าร่วมประเมิน 894 แห่ง (จาก 898 แห่ง) ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 90 (808 แห่ง) สาหรับปี 2564 กองโรคไม่ติดต่อ ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ และภาคีเครือข่ายท่ีเกี่ยวข้อง ดาเนินการ พัฒนารูปแบบการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus จากการประเมินแบบ Manual ที่ต้องกรอกคะแนน ใน Excel file ให้เป็นการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online เพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพการดาเนินงาน ลดความผิดพลาดในการคานวณคะแนนประเมิน และลดระยะเวลาการรวบรวมผลการประเมินต้ังแต่ระดับ โรงพยาบาล โดยใหส้ ามารถบนั ทกึ ผลการประเมนิ ผา่ นชอ่ งทางออนไลนแ์ ละแสดงผลประเมนิ ของโรงพยาบาล ตนเองได้อย่างถูกต้อง ทั้งน้ีหน่วยงานสาธารณสุขระดับอาเภอ จังหวัด เขต และส่วนกลาง สามารถเข้าถึง ผลประเมนิ ของโรงพยาบาลในพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบไดส้ ะดวก รวดเรว็ ซง่ึ เปน็ ประโยชนต์ อ่ การตดิ ตามและวเิ คราะห์ การดา เนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ของโรงพยาบาลในภาพจงั หวดั เขต และประเทศไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ยงิ่ขนึ้ นอกจากนไี้ดม้กีารพจิารณาปรบัรายละเอยีดการประเมนิผลลพัธต์วัชวี้ดับรกิารNCDClinicPlusใหม้ี ความเหมาะสมและสอดคล้องกับการวัดผลการดาเนินงานตามนโยบายกระทรวงสาธารณสุข และนาไปใช้ ในการปฏิบัติงาน เพ่ือแก้ปัญหาปรับปรุง พัฒนางาน หรือการพัฒนาบุคลากรให้มีคุณภาพมากย่ิงข้ึน ปี 2560 ปี 2561 ปี 2562 ปี 2563 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 5 N C D Clinic Plus & Online 2 แนวทางการดาเนินงาน NCD Clinic Plus 2.1 กลุ่มเป้าหมาย กลุ่มเป้าหมายในการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus เป็นโรงพยาบาลในสังกัดสานักงาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ประกอบด้วย - โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ได้แก่ โรงพยาบาลระดับ A, S, M1 (กรณี รพศ.สามารถประเมิน ในศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง) - โรงพยาบาลขนาดกลาง ได้แก่ โรงพยาบาลระดับ M2, F1 - โรงพยาบาลขนาดเล็ก ได้แก่ โรงพยาบาลระดับ F2, F3 2.2 องค์ประกอบการประเมิน การประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus (คะแนนเต็ม 100 คะแนน) ประกอบด้วยการประเมิน 2 ส่วน ได้แก่ 1) การประเมนิ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ(50คะแนน)เปน็ การประเมนิ ตนเองเพอื่ พฒั นาระบบ บริการของโรงพยาบาล ตาม 6 องค์ประกอบ ได้แก่ ทิศทางและนโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรับระบบ และกระบวนการบริการ ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ และการจัดบริการ เชื่อมโยงชุมชน 2) การประเมนิ ผลลพั ธต์ วั ชวี้ ดั บรกิ าร (50 คะแนน) เปน็ การประเมนิ ผลลพั ธต์ วั ชว้ี ดั บรกิ ารทสี่ ะทอ้ น กระบวนการและผลลัพธ์การดาเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อและภาวะแทรกซ้อน ประกอบด้วย ตัวช้ีวัดโรค DM, HT, CVD และ CKD รวมจานวนตัวชี้วัดทั้งส้ิน 12 ตัวชี้วัด ได้แก่ (1) ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน (2) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีค่า LDL <100 mg/dl (3) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี (4) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีความดันโลหิตควบคุมได้ตามเกณฑ์ (5) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีภาวะอ้วน \[BMI ≥25 กก./ตร.ม.\] ลดลงจากปีงบประมาณที่ผ่านมา (6) ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผู้ป่วยเบาหวาน (7) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง (8) ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง (9) รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ทคี่ วบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ไดด้ ี คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 6 N C D Clinic Plus & Online (10) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหาและคัดกรอง โรคไตเร้ือรัง (11) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่มี CVD Risk ≥ 20% ในช่วง ไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น <20% ในไตรมาส 3, 4 (12) รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทเี่ ปน็ CKD 3 - 4 ชะลอการลดลง ของ eGFR ได้ตามเป้าหมาย 2.3 ข้ันตอนการดาเนินงาน ไตรมาส การดาเนินงาน ไตรมาส 1 และ 2 ไตรมาส 3 ไตรมาส 4 1.ผรู้ับผิดชอบคลนิิกโรคไมต่ิดตอ่ในโรงพยาบาลทบทวนวิเคราะห์ผลการดาเนินงานNCD Clinic Plus ปที ผี่ า่ นมาเพอื่ หาโอกาสพฒั นา และจดั ทา แผนปฏบิ ตั กิ ารดา เนนิ งานพฒั นา คุณภาพ NCD Clinic Plus ประจาปี 2. โรงพยาบาลประเมนิ ตนเอง ในสว่ นที่ 1 (6 องคป์ ระกอบ) ผา่ นแบบประเมนิ คณุ ภาพ NCD ClinicPlusOnline(http://ncdclinicplus.ddc.moph.go.th)โดยใชห้ ลกั การขนั้ บนั ได (Milestone) 3. การประเมินส่วนที่ 2 ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ ระบบจะประมวลโดยใช้ฐานข้อมูลจาก Health Data Center (HDC) Freeze ข้อมูล ณ วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 4. ผู้ดูแลระดับ CUP สสจ. และสคร. ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมินของโรงพยาบาล ในพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ พรอ้ มสรปุ ผลการประเมนิ ตนเองเปน็ ภาพรวมเขต ซงึ่ จะเปน็ ผลประเมนิ รอบที่ 1 (6 เดือนแรก) 5. โรงพยาบาลพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเน่ืองตามผลการประเมินตนเอง 1. ทีมผู้ประเมินซึ่งกาหนดร่วมกันในเขตสุขภาพ (สคร. สสจ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง) ลงประเมนิ รบั รองคณุ ภาพNCDClinicPlusและแลกเปลยี่ นเรยี นรผู้ ลการประเมนิ ตนเอง ร่วมกับโรงพยาบาล เพื่อการพัฒนาคุณภาพการดาเนินงาน 2. ทมี ผปู้ ระเมนิ คดั เลอื กและสง่ รายชอื่ โรงพยาบาลทมี่ กี ารดา เนนิ งาน NCD Clinic Plus ดเี ดน่ เพอ่ื เปน็ ตวั แทนระดบั เขต ในการประกวด NCD Clinic Plus Awards ไปยงั กองโรคไมต่ ดิ ตอ่ 1. โรงพยาบาลประเมินตนเอง (ส่วนที่ 1) ผ่านแบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online (http://ncdclinicplus.ddc.moph.go.th) ซึ่งเปน็ ผลการประเมินหลังจากการ ประเมินรับรอง 2. การประเมินส่วนที่ 2 ผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการ ระบบจะประมวลโดยใช้ฐานข้อมูลจาก Health Data Center (HDC) Freeze ข้อมูล ณ วันท่ี 16 สิงหาคม 3. ผู้ดูแลระดับ CUP สสจ. และสคร. ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมินของโรงพยาบาล ในพ้ืนท่ีรับผิดชอบ พร้อมสรุปผลการประเมินตนเองภาพรวมเขต ซึ่งเป็นผลประเมิน รอบท่ี 2 (6 เดือนหลัง) คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online 7 2.4 กรอบเวลาการดาเนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus (Time Frame) ลาดับ การดาเนินงาน ระยะเวลา 1 การช้ีแจงเกณฑ์และวิธีการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online ธ.ค. 2 การลงทะเบียนเข้าใช้งานระบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online ม.ค. 3 การติดตามผลการประเมิน รอบท่ี 1 (6 เดือนแรก) ผ่านระบบออนไลน์ 3.1 รพ.ประเมนิ ตนเอง ในสว่ นที่ 1 (6 องคป์ ระกอบ) และผดู้ แู ลระดบั CUP ตรวจสอบ และยืนยันผลการประเมินของ รพ. 1 - 31 ม.ค. 3.2 สสจ. ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมินของ รพ. ในพื้นที่รับผิดชอบ 1 ม.ค. - 14 ก.พ. 3.3 สคร. ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมินของ รพ. ในจังหวัดที่รับผิดชอบ 1 ม.ค. - 28 ก.พ. 3.4 กองโรคไม่ติดต่อ ติดตาม ตรวจสอบ และสรุปผลการประเมินภาพรวมประเทศ มี.ค. ***การประเมินส่วนที่ 2 ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ ระบบประมวลโดยใช้ฐานข้อมูล จาก HDC ที่ Freeze ข้อมูล ณ วันที่ 16 กุมภาพันธ์*** 4 การลงพื้นท่ีประเมินรับรองการดาเนินงาน NCD Clinic Plus ของโรงพยาบาล 4.1 ทีมประเมินรับรอง (สคร. สสจ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง) ประชุมทีมเพื่อ วางแผนการลงพนื้ ทเี่ สรมิ พลงั และพฒั นาการดา เนนิ งานของ รพ. ในพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ 4.2 ทมี ประเมนิ รบั รองลงพนื้ ทเี่ สรมิ พลงั และพฒั นาการดา เนนิ งานของ รพ. ในพน้ื ที่ รับผิดชอบ พร้อมสรุปผลการลงพ้ืนที่ 4.3 สคร.ส่งผลสรุปการลงพ้ืนท่ีประเมินรับรองของ รพ. พร้อมผลการคัดเลือก รพ. ที่มีผลการดาเนินงาน NCD Clinic Plus ระดับดีขึ้นไป เพื่อเป็นตัวแทนระดับเขต ประกวด NCD Clinic Plus Awards ไปยังกองโรคไม่ติดต่อ ก.พ. - มี.ค. เม.ย. - มิ.ย. มิ.ย. 5 การคัดเลือก NCD Clinic Plus Awards ผลงานดีเด่นระดับประเทศ กองโรคไม่ติดต่อจัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อคัดเลือก NCD Clinic Plus Awards ก.ค. - ส.ค. ***การประเมินส่วนท่ี 2 ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ ใช้ข้อมูลจาก HDC ที่ Freeze ณ วันที่ 16 กรกฎาคม*** 6 การติดตามผลการประเมิน รอบที่ 2 (6 เดือนหลัง) ภายหลังการประเมินรับรอง ผ่านระบบออนไลน์ 6.1รพ.ประเมินตนเอง ในส่วนท่ี 1 (6 องค์ประกอบ) และผู้ดูแลระดับ CUP ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมินของ รพ. 1 มิ.ย. - 20 ก.ค. 8 6.2 สสจ. ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมินของ รพ.ในพื้นที่รับผิดชอบ 1 มิ.ย. - 4 ส.ค. 6.3 สคร. ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมินของ รพ.ในจังหวัดท่ีรับผิดชอบ 1 มิ.ย. - 20 ส.ค. 6.4 กองโรคไม่ติดต่อ ติดตาม ตรวจสอบ และสรุปผลการประเมินภาพรวมประเทศ ส.ค. - ก.ย. ***การประเมินส่วนที่ 2 ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ ระบบประมวลโดยใช้ฐานข้อมูล จาก HDC ที่ Freeze ข้อมูล ณ วันที่ 16 สิงหาคม*** คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online 3 เกณฑ์คะแนนประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus คะแนนประเมนิ คณุ ภาพNCDClinicPlusรวม100คะแนนจากการประเมนิ กระบวนการพฒั นา คุณภาพ 50 คะแนน และการประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ 50 คะแนน มีระดับผลการประเมิน ดังน้ี ดี ดีมาก ดีเด่น ระดับสถํานบริกําร : โรงพยาบาลได้คะแนนประเมินรวมมํากกว่ําหรือเท่ํากับ 75 คะแนน ระดบั เขตและประเทศ : โรงพยาบาลผา่ นเกณฑป์ ระเมนิ รบั รอง NCD Clinic Plus มํากกวํา่ หรอื เทํา่ กบั รอ้ ยละ 75* หมํายเหตุ * ค่าเป้าหมายร้อยละของโรงพยาบาลผ่านเกณฑ์ประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2564 พื้นฐาน ต่ํากว่า พ้ืนฐาน การผ่านเกณฑ์ประเมินรับรอง ระดับ คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 9 N C D Clinic Plus & Online เ ะ ร ป น น แ ะ ค ม นิ ค ณุ ภ - 5 7 า พ 7 9 4 7 - 5 8 0 6 - 8 4 8 5 5 - 1 6 0 < 0 4 4.1 การประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ (50 คะแนน) เกณฑ์ คา ชแี้ จงเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus คะแนนท่ีได้ คะแนน A (1 - 5) แนวทางการประเมิน น้าหนัก (B) คะแนน เตม็ คะแนนทไี่ ด้ (C=AxB) องค์ประกอบที่ 1 ทิศทาง และนโยบาย 6 30 1.1 มกี ํารกํา หนดทศิ ทําง นโยบําย เปํา้ หมําย และกํารสอื่ สํารกบั ภําคเี ครอื ขํา่ ย 1. มกี ารกา หนด และสอื่ สารทศิ ทาง นโยบาย เปา้ หมาย เพอ่ื ลดโรคและปจั จยั เสยี่ งของโรคไมต่ ดิ ตอ่ โดยผบู้ รหิ าร 1 5 1 สรุปประเด็น : 2. มีการกาหนด และสื่อสารทิศทาง นโยบายเป้าหมาย เพื่อลดโรค และปัจจัยเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อโดย คณะกรรมการ NCD board โดยใชผ้ ลลพั ธก์ ารดา เนนิ งาน ของโรงพยาบาลร่วมกับแหล่งฐานข้อมูลอื่นที่เชื่อถือได้ 2 3. มีการสื่อสารทิศทาง นโยบาย เป้าหมายเพื่อสร้าง ความเข้าใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงานและทีมสหวิชาชีพ ทั้งใน และนอกโรงพยาบาลได้รับรู้ทั่วถึงกัน 3 4. มีการวิเคราะห์ ทิศทาง นโยบาย เป้าหมายในการ ประชุมคณะกรรมการ NCD board ระดับอาเภอ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 4 5. มีการทบทวนทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย โดยการนา ผลลัพธ์จากการดาเนินงานมาปรับให้ทันเหตุการณ์ และสอดคล้องกับสถานการณ์ 5 10 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 คะแนนที่ได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) สรุปประเด็น : คะแนนทไ่ี ด้ (C=AxB) แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 1.2 วํางแผนปฏบิ ตั กิ ํารและตกลงทํา งํานรว่ มกนั อยํา่ งตอ่ เนอ่ื ง เพอื่ เสรมิ สรํา้ ง 1 ควํามเขม้ แขง็ ของระบบบรกิ ํารในกํารปอ้ งกนั และจดั กํารดแู ลรกั ษําโรคไมต่ ดิ ตอ่ 5 1. มีการวางแผน, มีแผนปฏิบัติการ/กิจกรรมเพื่อป้องกัน และจัดการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อ (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรัง) ภายในองค์กร 2. มีแผนปฏิบัติการ กิจกรรมและงบประมาณที่ชัดเจน สอดคลอ้ งกบั การทบทวน วเิ คราะหผ์ ลลพั ธก์ ารดา เนนิ งาน ของทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย 3. มีการกาหนดเป้าหมายของแผนปฏิบัติการและ กิจกรรม และตัวชี้วัดความสาเร็จการดาเนินงาน NCD Clinic Plus 4. มีการนาผลลัพธ์การดาเนินงานของแผนปฏิบัติการ มาทบทวน และปรับปรุง 5. มีแผนพัฒนายกระดับการดาเนินงานให้ครอบคลุม ทุกคลินิกที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ 1 . 3 ก ํา ร จ ดั ส ร ร บ คุ ล ํา ก ร ท เี ่ ห ม ํา ะ ส ม แ ล ะ เ พ ยี ง พ อ เ พ อื ่ ส น บั ส น นุ ก ํา ร ด ํา เ น นิ ง ํา น 2 NCD Clinic Plus 10 1. มีการวิเคราะห์ความต้องการบุคลากรเพื่อสนับสนุน การดาเนินงาน NCD Clinic Plus 2. มีการวิเคราะห์ความต้องการด้านทักษะและวิชาการ ที่สนับสนุนการดาเนินงาน NCD Clinic Plus 3. มีแผนพัฒนาศักยภาพบุคลากร เพื่อสนับสนุน ความสาเร็จการดาเนินงาน NCD Clinic Plus 4. มีการจัดสรรบุคลากรทดแทน เพื่อสนับสนุน การดาเนินงาน NCD Clinic Plus 5. มีแผนจัดสรรบุคลากรเพื่อสนับสนุนความสาเร็จ การดา เนนิ งาน NCD Clinic Plus ทเี่ หมาะสม เพยี งพอ ต่อการปฏิบัติงาน สรุปประเด็น : N C คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 11 D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 คะแนนที่ได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) สรุปประเด็น : คะแนนทไ่ี ด้ (C=AxB) แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 1.4 กํารจดั สรรทรพั ยํากร เครอื่ งมอื อปุ กรณ์ และสถํานทท่ี เี่ หมําะสมเออื้ ตอ่ 1 กํารเข้ําถึงบริกําร NCD Clinic Plus 5 1. มีการกาหนดวัน จัดตารางเวลาและทีมผู้ปฏิบัติงาน ทช่ี ดั เจน สา หรบั การใหบ้ รกิ ารโรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู 2. มีการกาหนดวัน และจัดตารางเวลาสาหรับการจัด กิจกรรมที่ส่งเสริมการดูแลตนเองของผู้ป่วย และ/หรือ การให้บริการ คลินิกชะลอไตเสื่อมที่ชัดเจน 3. มเี ครอื่ งมอื อปุ กรณไ์ มเ่ พยี งพอและสถานทไี่ มเ่ หมาะสม ต่อการให้บริการ 4. มีเครื่องมือ อุปกรณ์ที่เพียงพอและมีการจัดสถานที่ เหมาะสมต่อการให้บริการ 5. มีการสนับสนุนเครื่องมือ อุปกรณ์ให้กับเครือข่าย บริการสุขภาพ 1.5 ติดตํามควํามก้ําวหน้ําของกํารดําเนินงํานให้บรรลุเป้ําประสงค์ NCD 1 Clinic Plus 5 1. มีกลไกการติดตามผลการดาเนินงาน แต่ยังไม่เป็น ระบบชัดเจน 2. มีกลไกการติดตามผลการดาเนินงานอย่างเป็นระบบ 3. มีแผนการติดตามประเมินการดาเนินงานให้บรรลุ เป้าประสงค์ NCD Clinic Plus 4. มีผลการกากับ ติดตาม อย่างเป็นระบบ อย่างน้อย 3 ครั้ง/ปี 5. มีการนาผลการกากับติดตามประเมินผลมาพัฒนา ปรับปรุงการดาเนินงาน สรุปประเด็น : 12 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online เกณฑ์ คะแนนท่ีได้ คะแนน A (1 - 5) แนวทางการประเมิน น้าหนัก (B) คะแนน เตม็ คะแนนทไี่ ด้ (C=AxB) องค์ประกอบที่ 2 ระบบสารสนเทศ 9 45 2.1 ระบบทะเบียนข้อมูลกํารให้บริกํารที่สมบูรณ์ ครบถ้วนเป็นปัจจุบัน ในระบบคอมพิวเตอร์ หรือเอกสําร 3 15 1. มีทะเบียนข้อมูลการให้บริการรายบุคคลครบถ้วน - ทะเบียนการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดัน โลหิตสูง ของเครือข่ายสถานบริการระดับปฐมภูมิ - ทะเบียนการให้บริการ (การวินิจฉัย ผลทางห้อง ปฏิบัติการ ยา การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ประเมิน ปัจจัยเสี่ยง) - ทะเบียนผลลัพธ์การดูแลรักษา (ภาวะแทรกซ้อน การควบคุมภาวะโรค การควบคุมปัจจัยเสี่ยง) - ทะเบียนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 1 สรุปประเด็น : 2. มีทะเบียนข้อมูลการให้บริการแยกรายกลุ่มครบถ้วน - กลุ่ม Pre-DM, Pre-HT และกลุ่มสงสัยป่วย - กลมุ่ ปว่ ยโรคเบาหวาน และ/หรอื โรคความดนั โลหติ สงู - กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ โรคความดัน โลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ - กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนตา - กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเท้า (แยกตาม Stage) - กลุ่มป่วยโรคไตเรื้อรัง (Stage 1 - 5) - กลมุ่ เสยี่ งสงู CVDRisk≥20%(แยกกลมุ่ ตามปจั จยั เสยี่ ง) 2 3. มผี ลการวเิ คราะหข์ อ้ มลู จากทะเบยี น เพอ่ื ใชป้ ระโยชน์ ทางคลินิกทั้งรายบุคคลและรายกลุ่ม 3 4. มกี ารนา ผลการวเิ คราะหม์ าใชส้ นบั สนนุ การดา เนนิ งาน NCD Clinic Plus ทั้งในสถานบริการสาธารณสุขและ รว่ มกบั เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ 4 5. มีการทบทวน ปรับปรุงทะเบียนข้อมูลให้ครบถ้วน และเป็นปัจจุบัน 5 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 13 N C D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) คะแนนที่ได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) คะแนนทไ่ี ด้ (C=AxB) แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 2.2 ระบบข้อมูลและสํารสนเทศ (Data Exchange) ที่เชอื่ มโยงแลกเปลี่ยน 2 เพ่ือกํารบริกํารต่อเน่ืองในเครือข่ํายและเช่ือมโยงกับ Data Center อําเภอ และ Data Center จังหวัด 10 1. มีระบบข้อมูล และสารสนเทศระดับอาเภอ 2. มกี ารแลกเปลยี่ นขอ้ มลู และสารสนเทศ ผรู้ บั ผดิ ชอบ ในระดับอาเภอ และจังหวัด 3. มีการใช้และตรวจสอบข้อมูล และระบบสารสนเทศ ร่วมกันในระดับอาเภอและจังหวัด 4. มกี ารคนื ขอ้ มลู และสะทอ้ นปญั หาทพี่ บใหห้ นว่ ยบรกิ าร ปรับปรุงแก้ไข 5. มีการปรับปรุงระบบข้อมูล และสารสนเทศให้เป็น ปัจจุบัน และถูกต้อง 2.3 มีข้อมูลที่ใช้ในกํารตัดสินใจเชิงนโยบํายและวํางแผนกํารดําเนินงําน 4 เพื่อกํารป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อ 20 1. มีการรวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลผลการดาเนินงาน 1 - 2 ครั้ง/ปี 2. มีการรวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลผลการดาเนินงาน อย่างน้อย 3 ครั้ง/ปี 3. มีการรายงานผลการวิเคราะห์ให้กับเครือข่ายบริการ และผู้บริหาร 4. ขอ้ มลู จากการวเิ คราะหเ์ ปน็ ขอ้ มลู ทใี่ ชเ้ พอื่ วตั ถปุ ระสงค์ ก า ร ป ร บั ป ร งุ ค ณุ ภ า พ ก า ร ด า เ น นิ ง า น ข อ ง N C D C l i n i c P l u s 5. ข้อมูลจากการวิเคราะห์เป็นข้อมูลเพื่อใช้ประกอบ การตัดสินใจเชิงนโยบายของผู้บริหาร 1 สรุปประเด็น : 2 3 4 5 1 2 3 4 5 สรุปประเด็น : 14 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online เกณฑ์ คะแนนท่ีได้ คะแนน A (1 - 5) แนวทางการประเมิน น้าหนัก (B) คะแนน เตม็ คะแนนทไี่ ด้ (C=AxB) องคป์ ระกอบที่ 3 การปรบั ระบบ และกระบวนการบรกิ าร 12 60 3.1 กํารให้บริกํารคัดกรอง ค้นหําควํามเสี่ยง ประเมินโอกําสเสี่ยง ค้นหํา ปัจจัยกําหนดและคัดกรองภําวะแทรกซ้อน ในทุกระดับ (ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ) 3 15 1. มีการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ตามแนวทางมาตรฐานและลงทะเบยี นแยกกลมุ่ กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย 1 สรุปประเด็น : 2. มีการค้นหาความเสี่ยง และประเมินโอกาสเสี่ยงให้แก่ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย 2 กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย 1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะน้าหนักเกิน และอ้วน, แบบแผน การออกกาลังกาย, การสูบบุหรี่ (5A), ปญั หาการดมื่ สรุ า (AUDIT), แบบแผนการบริโภค, ความเครียด (ST5) 2) ค้นหาปัจจัยกาหนด ต่อโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ของผู้รับบริการ (ถ้ามี) 1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะน้าหนักเกิน และอ้วน, แบบแผน การออกกาลังกาย, การสูบบุหรี่ (5A), ปญั หาการดมื่ สรุ า (AUDIT), แบบแผนการบริโภค, ความเครียด (ST5) โรคซึมเศร้า (2Q, 9Q), สุขภาพช่องปาก 2) ประเมินโอกาสเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด (CVD Risk) 3) ประเมินโอกาสเสี่ยง ต่อโรคไตเรื้อรัง 4) คัดกรองภาวะ แทรกซ้อนตา ไต เท้า ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน 5) ประเมิน Target Organ Damage (TOD) ในผู้ป่วยโรคความดัน โลหิตสูง 6) ประเมินความสามารถ และอุปสรรคในการ จัดการตนเองของ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ของผู้รับบริการ คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 15 N C D Clinic Plus & Online แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 3. มีการค้นหาสาเหตุของปัจจัยเสี่ยง และวางแผนแก้ไข ปัญหาร่วมกับผู้รับบริการทั้งรายกลุ่มและรายบุคคล 4. มีการจัดบริการและเสริมทักษะเพ่ือลดปัจจัยเสี่ยง ของผู้รับบริการ รายบุคคลและรายกลุ่ม 5. มีการติดตามประเมินผลการจัดบริการลดความเสี่ยง ของผู้รับบริการรายบุคคลและรายกลุ่ม 15 1. มกี ารวนิ จิ ฉยั และลงทะเบยี นผปู้ ว่ ยรายใหมอ่ ยา่ งครบถว้ น และปรับปรุงข้อมูลการวินิจฉัยผู้ป่วยรายเก่าให้เป็น ปัจจุบัน ครบถ้วน 2. มีการคืนข้อมูลการเจ็บป่วยและปัจจัยเสี่ยงให้กับ ผู้รับบริการรายบุคคล 3. มีการปฏิบัติตามแนวทางการให้บริการสาหรับ ผู้รับบริการ ตามมาตรฐาน 4. มีการคืนข้อมูลการเจ็บป่วยและปัจจัยเสี่ยงให้กับ เครือข่ายบริการสุขภาพ 5. มีการกาหนดเป้าหมายร่วมกันกับเครือข่ายบริการ สุขภาพในการดูแลจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง 10 1. มีระบบการรับ - ส่งต่อระหว่างเครือข่าย และระบบ การดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care) โดยมี เกณฑ์การดาเนินงานที่ชัดเจน 2. มีการปฏิบัติตามเกณฑ์การรับ - ส่งต่อ และระบบ การดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care) 3. มแี ผนกจิ กรรมการเยยี่ มบา้ นทบี่ รู ณาการกบั หนว่ ยบริการ สุขภาพปฐมภูมิ (Primary Care Cluster: PCC) 4. นา ผลการดแู ลสขุ ภาพทบี่ า้ น (Home Health Care) มาทบทวนและปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วย 5. มแี ผนกจิ กรรมการเยยี่ มบา้ นทบี่ รู ณาการกบั แผนทอ้ งถนิ่ (อปท.) หรือแผนพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ (พชพ.) คะแนน A (1 - 5) 3 4 5 คะแนนที่ได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) คะแนนทไ่ี ด้ (C=AxB) 3.2 กํารให้บริกํารเพื่อกํารดูแลและจัดกํารโรค 3 1 2 3 4 5 3.3 ระบบกํารรบั - สง่ ตอ่ ระบบกํารดแู ลสขุ ภําพทบี่ ํา้ น (Home Health Care) เพ่ือให้ผู้รับบริกํารได้รับกํารดูแลอย่ํางต่อเน่ือง และเข้ําถึงบริกํารได้ง่ําย สรุปประเด็น : 1 2 3 4 5 2 สรุปประเด็น : 16 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 คะแนนที่ได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) สรุปประเด็น : คะแนนทไ่ี ด้ (C=AxB) แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 3.4 ผู้ประสํานงํานโรคไม่ติดต่อ (NCD Case Manager/Coordinator) 2 ร่วมกับทีมสหวิชําชีพ 10 1. มีผู้ประสานงานที่ได้รับการแต่งตั้งเป็นทางการ 2. มผี ปู้ ระสานงาน NCD Case Manager/Coordinator และทีมสหวิชาชีพที่มีคาสั่งแต่งตั้ง พร้อมทั้งกาหนด บทบาทหน้าที่ชัดเจน 3. ทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผนและดาเนินงานในการให้ บริการในคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4. มกี ารประสานงานเชอื่ มโยงการดา เนนิ งานทกุ หนว่ ยงาน ที่เกี่ยวข้องภายในโรงพยาบาล 5. มกี ารประสานงานเชอื่ มโยงการดา เนนิ งานทกุ หนว่ ยงาน ที่เกี่ยวข้องภายใน และภายนอกโรงพยาบาล 3.5 เครือข่ํายกํารดูแลรักษําโรคไม่ติดต่อของสถํานบริกํารทั้งในและ 2 น อ ก ก ร ะ ท ร ว ง ส ํา ธ ํา ร ณ ส ขุ ท เ่ ี ช อื ่ ม โ ย ง ไ ป ช มุ ช น 10 1. มเี ครอื ขา่ ยการดแู ลรกั ษาโรคไมต่ ดิ ตอ่ ทคี่ รอบคลมุ ผรู้ บั บรกิ ารตามระยะของโรค ทเี่ ชอื่ มโยงระหวา่ งหนว่ ยบรกิ าร ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 2. มีแนวทางการดาเนินงานและกาหนดบทบาทหน้าที่ ของเครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อทั้งในและ นอกกระทรวงสาธารณสุข 3. มกี ารดา เนนิ งานตามแนวทางการดแู ลรกั ษาโรคไมต่ ดิ ตอ่ ที่ครอบคลุมผู้รับบริการตามระยะของโรค โดยมีความ เชื่อมโยงกับหน่วยงานภายนอกกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และภาคเอกชน 4. มีการติดตาม/ประเมินผลของผู้รับบริการในเขต รับผิดชอบ (รวมถึงผู้ที่ไปรับบริการนอกกระทรวง สาธารณสุข) 5. มีการแจ้งผลการติดตาม และนาผลมาปรับปรุง การดาเนินงานของเครือข่ายผ่านเวที และ/หรือ ช่องทาง ที่เหมาะสม สรุปประเด็น : N C คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 17 D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) คะแนนที่ได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) แนวทางการประเมิน 4.1 กํารจัดบริกํารเพื่อส่งเสริมควํามรู้ ทักษะที่จําเป็นต่อกํารตัดสินใจ 2 และกํารจัดกํารตนเองทั้งกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย คะแนน เตม็ คะแนนทไี่ ด้ (C=AxB) องคป์ ระกอบท่ี 4 ระบบสนบั สนนุ การจดั การตนเอง 8 40 10 1. มีการกาหนด Core Content (เช่น ด้านอาหารและ โภชนาการ ดา้ นการออกกา ลงั กาย ดา้ นการใชย้ า การดแู ลเทา้ ) ที่บุคลากรจะให้ความรู้ และทักษะที่จาเป็นทั้งรายบุคคล และรายกลุ่ม 1 สรุปประเด็น : 2 3 4 5 2. มกี ารประเมนิ ความตอ้ งการของผรู้ บั บรกิ าร เพอื่ นา มา กาหนดกิจกรรมที่สนับสนุนการจัดการตนเองของผู้รับ บริการทั้งรายบุคคล และรายกลุ่ม 3. มีแผนและดาเนินการตามกิจกรรมเพื่อเสริมสร้าง ความรแู้ ละทกั ษะทสี่ อดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการหรอื ปจั จยั เสี่ยงด้านสุขภาพ 4. นา ผลการดา เนนิ งานมาทบทวน เพอื่ ปรบั ปรงุ กจิ กรรม การดาเนินงานเพิ่มความสามารถในการจัดการตนเอง ของผู้รับบริการ 5. มีการประเมินความสามารถในการจัดการตนเอง ของผู้รับบริการ 4.2 กระบวนกํารส่ือสํารเพื่อคืนและแลกเปลี่ยนข้อมูลกํารดูแลรักษํา 2 และกํารจัดกํารตนเองของกลุ่มเส่ียง/กลุ่มป่วย ร่วมกับทีมสหวิชําชีพ ท้ังท่ีบ้ํานและโรงพยําบําล 10 1. มีการสื่อสารข้อมูลการดูแลรักษา และการจัดการ ตนเองของผู้ป่วยรายกลุ่ม ด้วยช่องทางและวิธีการสื่อสาร ที่เหมาะสม 1 สรุปประเด็น : 2 3 2. มกี ารสอื่ สารขอ้ มลู การรกั ษา ระยะของโรค ปจั จยั เสยี่ ง และการจัดการตนเองของผู้ป่วยรายบุคคลด้วยช่องทาง และวิธีการสื่อสารที่เหมาะสม เช่น คู่มือ สมุดสุขภาพ LINE Application เป็นต้น 3. มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลการจัดการตนเองมาใช้ในการ กาหนดเป้าหมายและวางแผนการดูแลรักษาร่วมกันกับ ทีมสหวิชาชีพ 18 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 4. มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลและสร้างการมีส่วนร่วมในการ ดแู ลตนเองทบี่ า้ น ระหวา่ งผปู้ ว่ ย ผดู้ แู ล และทมี สหวชิ าชพี เช่น SMBG/SMBP และสามารถแจ้งอาการเปลี่ยนแปลง ที่สาคัญให้แก่ทีมสหวิชาชีพได้ 5. นาผลการรักษา และการบันทึกข้อมูลด้านสุขภาพของ ผู้รับบริการที่บ้านมาทบทวนเพื่อพัฒนาทักษะในการ จัดการตนเองอย่างต่อเนื่อง 10 1. มีการรวมกลุ่ม ชมรม เพื่อสร้างความสามารถในการ จัดการตนเอง 2. มีแผนการดาเนินกิจกรรมกลุ่ม ชมรม เพื่อเพิ่มความ สามารถในการจัดการตนเองทั้งด้านร่างกาย อารมณ์ สมั พนั ธภาพทางสงั คมและการชว่ ยเหลอื ภายในกลมุ่ เพอื่ น 3. กลุ่ม ชมรม ดาเนินกิจกรรมตามแผนที่กาหนด 4. กลมุ่ ชมรม มกี ารตดิ ตามประเมนิ ผลการดา เนนิ กจิ กรรม 5. กลุ่ม ชมรม มีการนาผลการประเมินมาพัฒนาวางแผน การดาเนินงานอย่างต่อเนื่อง 10 1. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการ ตนเองของผู้รับบริการ 2. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการ ตนเองของผรู้ บั บรกิ าร ทห่ี ลากหลายรปู แบบ เหมาะสมกบั ผู้รับบริการตามบริบทของพื้นที่ 3. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการ ตนเองที่ส่งผลต่อการจัดการตนเองของผู้มารับบริการ 4. มกี ารประเมนิ ผลการใชส้ อ่ื และ/หรอื เครอ่ื งมอื รว่ มกบั ผรู้ บั บรกิ าร เพอื่ นา ไปสกู่ ารพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 5. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือซ่ึงเป็นนวัตกรรมที่คิดค้น ขึ้นมาใหม่ให้เหมาะสมกับสถานะสุขภาพของผู้รับบริการ คะแนน A (1 - 5) 4 5 คะแนนท่ีได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) คะแนนทไ่ี ด้ (C=AxB) 4.3 กํารสนับสนุนกํารจัดกํารตนเอง กํารทําหน้ําที่ท้ังด้ํานร่ํางกําย อํารมณ์ และสัมพันธภําพทํางสังคม 1 2 3 4 5 4.4 สอื่ และ/หรอื เครอื่ งมอื ทช่ี ว่ ยสนบั สนนุ กํารจดั กํารตนเองของกลมุ่ เสยี่ ง/ กลุ่มป่วย 1 2 3 4 5 2 สรุปประเด็น : 2 สรุปประเด็น : N C คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 19 D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) คะแนนท่ีได้ น้าหนัก คะแนนทไ่ี ด้ (B) (C=AxB) เกณฑ์ องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 5 5.1 แนวทํางปฏิบัติในกํารป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ (โรคเบําหวําน โรคควํามดันโลหิตสูง โรคไตเร้ือรัง) ท่ีจัดทําขึ้นตํามแนวทํางปฏิบัติ ระดับประเทศ 1 2 3 4 5 5.2 ระบบกํารประสํานงํานให้คําปรึกษําระหว่ํางผู้จัดกํารระบบทีมผู้จัดกําร ระบบกับผู้ให้บริกํารในคลินิกรวมทั้งเครือข่ํายของสถํานบริกํารสําธํารณสุข 2 สรุปประเด็น : แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 25 10 1. มีแนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการแต่ยังไม่ครอบคลุม ทุกกระบวนการ 2. มีแนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการครอบคลุมทุกกระบวนการ (ตาม CPG นั้นๆ) 3. มีการชี้แจง สื่อสาร ให้แก่ผู้ปฏิบัติที่เกี่ยวข้องทุกระดับ ในสถานบริการและเครือข่าย 4. มีการประเมินผลการใช้แนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) 5. มีการทบทวน และปรับแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน เป็นระยะ เพื่อให้มีความทันสมัยเป็นปัจจุบัน 10 1. มีผู้ประสานงานเพื่อให้การปรึกษาเบื้องต้น แต่ไม่มี ระบบที่ชัดเจน 2. มีการกาหนดเกณฑ์การให้คาปรึกษาโดยสหวิชาชีพ หรือตัวแทนในโรงพยาบาลที่ได้รับการแต่งตั้ง รวมทั้ง กาหนดช่องทางของการให้คาปรึกษา 3. มีการดาเนินงานตามระบบการให้คาปรึกษา 4. มีการติดตามประเมินผลการให้คาปรึกษาของทีม สหวิชาชีพอย่างต่อเนื่อง และทบทวนผลการดาเนินงาน ร่วมกันระหว่างเครือข่ายสม่าเสมอ 5. มีการวิเคราะห์ปัญหาในการให้คาปรึกษาเพื่อนามาใช้ ในการพัฒนาศักยภาพสถานบริการ และเครือข่าย ทุกระดับ 1 2 3 4 5 2 สรุปประเด็น : 20 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) คะแนนท่ีได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) 1 สรุปประเด็น : คะแนนทไี่ ด้ (C=AxB) 5.3 Chronic Case Conference/KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้กํารดูแล และจัดกํารโรค 1 2 3 4 5 องค์ประกอบที่ 6 การจัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 6.1 กํารสนับสนุนทิศทํางนโยบําย และแผนลดเสี่ยงลดโรคให้แก่ชุมชน 1 2 3 4 5 10 2 สรุปประเด็น : แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 5 1. มีกิจกรรม Chronic Case Conference/KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 2. มีกิจกรรม Chronic Case Conference/KM และมีการสรุปผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 3. มีการนาผลจาก Chronic Case Conference/KM มาปรบั ปรงุ กระบวนงานจดั บรกิ าร อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 เรอื่ ง 4. มกี ารนา ผลการแลกเปลยี่ นเรยี นรแู้ ละนวตั กรรมในการ ป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ มารวบรวมเป็นคลังความรู้ 5. มีการกระจายความรู้ให้แก่ผู้ให้บริการ สามารถเข้าถึง ได้สะดวก หลายช่องทาง เช่น Social Media Website 50 10 1. มกี ารสง่ คนื ขอ้ มลู ทวี่ เิ คราะหแ์ ลว้ ใหแ้ กอ่ งคก์ รปกครอง สว่ นทอ้ งถนิ่ ชมุ ชนหรอื คณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ระดับพื้นที่ (พชพ.) 2. มีการวิเคราะห์ข้อมูลร่วมกันระหว่างเครือข่ายบริการ สุขภาพ และชุมชน 3. มกี ารวเิ คราะห์ และจดั ทา แผนงาน/โครงการ/กจิ กรรม ในการลดปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรคในชุมชน โดยเครือข่าย บริการสุขภาพองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และชุมชน ร่วมกัน 4. มีการประเมินผลการดาเนินงานครบทุกแผนงาน/ โครงการ/กิจกรรม 5. มีการติดตามการดาเนินงานโดยคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ (พชพ.) N C คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 21 D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 คะแนนที่ได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) สรุปประเด็น : คะแนนทไ่ี ด้ (C=AxB) แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 6.2 กํารสนับสนุนแผนงําน โครงกํารกํารดําเนินงํานที่เอื้อต่อกํารปรับ 2 สภําพแวดล้อมของชุมชน 10 1. มีการสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทา แผนการดาเนินงานในการปรับสภาพแวดล้อมในชุมชน 2. องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ไดด้ า เนนิ กจิ กรรม โครงการ ตามแผนงานที่วางไว้ 3. มีการร่วมมือกันระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และชุมชนในการดาเนินงาน เช่น ปรับสภาพแวดล้อม ที่เอื้อต่อการลดโรค 4. มีการติดตามประเมินผลการดาเนินงานตาม แผนงาน กจิ กรรม ในการปรบั สภาพแวดลอ้ ม ทเี่ ออื้ ตอ่ การลดเสยี่ ง ลดโรค 5. มีการใช้ผลของการติดตามประเมินผล มาปรับปรุง แผนงานโครงการให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น 6.3 มีนโยบํายสําธํารณะที่เอื้อประโยชน์ต่อสุขภําพของคนในชุมชน 2 10 1. มีกระบวนการวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยง/พฤติกรรมเสี่ยง ด้านโรคไม่ติดต่อ และสามารถระบุปัญหา และรากเหง้า ของปัญหาของชุมชนที่ต้องจัดการ เพื่อสร้างเป็นนโยบาย สาธารณะ 2. มีแผนงานโครงการหรือแผนกิจกรรม เพื่อพัฒนา นโยบายสาธารณะในการจดั การปจั จยั เสยี่ งหลกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ 3. มีการผลักดันให้เกิดการใช้นโยบายสาธารณะด้วย กระบวนการมีส่วนร่วม เช่น การทาประชามติในชุมชน, การทดลองใช้นโยบายในบางพื้นที่ 4. มีการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะให้ครอบคลุม เครือข่ายบริการสุขภาพในพื้นที่รับผิดชอบ 5. มกี ารบรู ณาการนโยบายสาธารณะรว่ มกบั คณะกรรมการ พัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ (พชพ.) สรุปประเด็น : 22 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online คะแนน A (1 - 5) คะแนนท่ีได้ เกณฑ์ น้าหนัก (B) 2 สรุปประเด็น : คะแนนทไี่ ด้ (C=AxB) 6.4 สนับสนุนกํารจัดกิจกรรม และ/หรือจัดตั้งกลุ่มชมรมเพ่ือสุขภําพในกําร ป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อในชุมชนอย่ํางต่อเน่ือง 1 2 3 4 5 6.5 ส่งเสริมสนับสนุนกํารดูแลติดตําม ระดับน้ําตําลในเลือด กํารวัด ควํามดนั โลหติ และปจั จยั เสยี่ งหลกั /ปจั จยั เสย่ี งรว่ ม ดว้ ยตนเอง ในกลมุ่ เสยี่ ง และกลุ่มป่วย โดยกํารมีส่วนร่วมของอสม. 2 สรุปประเด็น : แนวทางการประเมิน คะแนน เตม็ 10 1. เครือข่ายบริการสุขภาพร่วมกับองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นและชุมชน มีกิจกรรมเพื่อสนับสนุนการ ป้องกันควบคุมโรคในชุมชน 2. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และชุมชนมีกิจกรรม เพอื่ สนบั สนนุ การปอ้ งกนั ควบคมุ โรคในชมุ ชนทดี่ า เนนิ การเอง 3. มีกลุ่มชมรมเพื่อสุขภาพ และ/หรือ กลุ่มชมรมผู้ป่วย โรคไม่ติดต่อ 4. กลุ่มชมรม มีแผนงาน กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในการดแู ลตวั เอง และดา เนนิ กจิ กรรมตามแผนโดยชมุ ชน 5. มีการติดตามประเมินผลการดาเนินงานตามกิจกรรม เพื่อสุขภาพ ร่วมกันระหว่างเครือข่ายบริการสุขภาพ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ชมุ ชน และชมรม อยา่ งตอ่ เนอื่ ง 10 1. เครือข่ายบริการสุขภาพมีแผนงานสนับสนุนให้ อสม. มีการดูแลกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ในพื้นที่ที่รับผิดชอบ 2. อสม. มีส่วนร่วมในการจัดทาแผนงานดูแลกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ในพื้นที่ที่รับผิดชอบ 3. อสม. ดาเนินการตามแผนอย่างน้อยร้อยละ 50 4. เครือข่ายบริการสุขภาพ มีการติดตามประเมินผล การดาเนินงานของอสม. 5. เครือข่ายบริการสุขภาพร่วมกับ อสม. มีการทบทวน กระบวนการดาเนินงาน 50 250 1 2 3 4 5 คะแนนรวม กํารคิดคะแนน ประเมินกระบวนกํารพัฒนําคุณภําพ (50 คะแนน) คะแนนรวม = ผลรวมคะแนนท่ีได้ x 50 250 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 23 N C D Clinic Plus & Online 4.2 คาอธิบายเกณฑ์ประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus องค์ประกอบท่ี 1 ทิศทาง และนโยบาย การประเมินทิศทาง และนโยบายจะประกอบด้วย NCD Board การวางแผนปฏิบัติการ การตกลง ทางานร่วมกันอย่างต่อเนื่อง การสื่อสาร ทิศทาง นโยบาย และเป้าหมายไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ และการติดตามความก้าวหน้า ทิศทางการดาเนินงานให้บรรลุตามเป้าประสงค์ ตามรายละเอียดดังนี้ 1.1 มีกํารกําหนดทิศทําง นโยบําย เป้ําหมําย และกํารสื่อสํารกับภําคีเครือข่ําย การกา หนดทศิ ทาง นโยบาย เปา้ หมาย ของการใหบ้ รกิ ารโรคไมต่ ดิ ตอ่ ทเี่ นน้ การปอ้ งกนั ควบคู่ ไปกับการรักษาเพื่อลดโรค โรคร่วม และภาวะแทรกซ้อน โดยใช้ผลลัพธ์การดาเนินงานของสถานบริการ สาธารณสุขร่วมกับแหล่งฐานข้อมูลอื่นท่ีเช่ือถือได้ เช่น งานวิจัย การสารวจ เป็นต้น เพื่อใช้ในการกาหนด ทิศทาง นโยบาย และต้ังเป้าหมายร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในโรงพยาบาล และเครือข่ายบริการ สขุ ภาพ โดยเฉพาะ NCD board ระดบั อา เภอไดม้ สี ว่ นรว่ มผา่ นการประชมุ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครงั้ และมสี รปุ รายงานการประชมุ ตดิ ตามผลการประเมนิ ตนเองของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ วเิ คราะหช์ อ่ งวา่ ง (GAP) เพื่อการพัฒนาปรับทิศทาง และเป้าหมายเพ่ือตอบสนองต่อการลดปัญหาและมีการติดตามความก้าวหน้า ของการพัฒนาการให้บริการโรคไม่ติดต่อ ท้ังน้ีจะต้องมีการสื่อสารทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ ต้องมีการ ประกาศ การประชมุ ใหผ้ ปู้ ฏบิ ตั งิ านในสถานบรกิ ารสาธารณสขุ และเครอื ขา่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ รบั รู้ ทศิ ทาง นโยบาย เป้าหมาย ของการพัฒนา NCD Clinic Plus อย่างทั่วถึง เอกสํารที่ใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนงาน หนังสือคาส่ังแต่งตั้งคณะทางานและบทบาทรับผิดชอบ รายงานการประชุม NCD board เป็นต้น 1.2 วํางแผนปฏิบัติกํารและตกลงทํางํานร่วมกันอย่ํางต่อเนื่อง เพ่ือเสริมสร้ํางควํามเข้มแข็ง ของระบบบริกํารในกํารป้องกัน และจัดกํารดูแลรักษําโรคไม่ติดต่อ การวางแผนปฏิบัติการจะต้องมีผู้รับผิดชอบ ทีมที่รับผิดชอบในการเชื่อมโยงแผนปฏิบัติงาน และการบริหารจัดการมีการวิเคราะห์ปัญหา (GAP analysis) และชี้เป้าปัญหาอย่างมีส่วนร่วม มีการนาผล การวิเคราะห์ไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพระบบบริการโดยที่แผนปฏิบัติการ กิจกรรม จะต้องมีการกาหนด เปา้ หมายทว่ี ดั ได้ และตอบสนองตอ่ เปา้ หมายเชงิ กระบวนการ ทศิ ทาง นโยบายรวมทงั้ มกี ารจดั สรรงบประมาณ และทรัพยากรที่สนับสนุนการดาเนินงาน NCD Clinic Plus 24 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online หมํายเหตุ: 3) แผนของเครือข่ายบริการสุขภาพระดับอาเภอ Contracting Unit for Primary Care (CUP) คือ แผนการวางระบบการพัฒนาคุณภาพหน่วยบริการปฐมภูมิ เพื่อพัฒนาระบบบริการ ปฐมภมู ิ ใหต้ อบสนองความตอ้ งการ ความจา เปน็ ดา้ นสขุ ภาพของประชาชน และเชอื่ มโยงกจิ กรรมดา เนนิ งาน ด้านสุขภาพอย่างต่อเนื่อง มีลักษณะเป็นองค์รวม ประชาชนเข้าถึงบริการได้อย่างสะดวก และมีระบบการให้ คาปรึกษาและส่งต่อ โดยการกระตุ้นให้หน่วยบริการปฐมภูมิ เกิดกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างผู้ปฏิบัติ ในหน่วยบริการปฐมภูมิ ผู้บริหาร และผู้เก่ียวข้องในระดับอาเภอ และเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ตลอดจน หน่วยงานที่เกี่ยวข้องและชุมชน เพื่อให้เกิดการสร้างสุขภาพและการสร้างความเข้มแข็งให้แก่ประชาชน เพอื่ ปอ้ งกนั หรอื ลดปญั หาทปี่ อ้ งกนั ไดท้ ง้ั ทางกาย จติ สงั คม โดยประชาชนมสี ว่ นรว่ มและนา ไปสกู่ ารมสี ขุ ภาพดี ชุมชนพึ่งตนเองได้ อย่างมีประสิทธิภาพ 4) แผนของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอาเภอ (พชอ.) คอื แผนการขบั เคลอื่ นการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ในระดบั พนื้ ทที่ อี่ ยใู่ กลช้ ดิ กบั ประชาชน เกดิ การ บรู ณาการเปา้ หมาย ทศิ ทางและยทุ ธศาสตรร์ ว่ มกนั ระหวา่ งหนว่ ยงานของรฐั ภาคเอกชน และภาคประชาชน อย่างเป็นองค์รวม เพื่อสร้างเสริมความเข้มแข็งแก่ระบบสุขภาพอาเภอ เน้นการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน โดยมพี น้ื ทเ่ี ปน็ ฐานและประชาชนเปน็ ศนู ยก์ ลาง มคี วามเปน็ เจา้ ของและภาวะการนา รว่ มกนั มกี ารบรู ณาการ และประสานความรว่ มมอื เพอ่ื ใหป้ ระชาชนและชมุ ชนสามารถพงึ่ ตนเองได้ และไมท่ อดทงิ้ กนั โดยมเี ครอื ขา่ ย บริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ และได้รับความไว้วางใจจากประชาชน ในการนาไปสู่การสร้างเสริมให้บุคคล ครอบครัว และชุมชน มีสุขภาวะ ทางกาย จิต และสังคมเพ่ือคุณภาพชีวิตท่ีดีและเกิดความยั่งยืนสืบไป 5) แผนของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ (พชพ.) ค อื แ ผ น ก า ร ข บั เ ค ล อื ่ น แ ล ะ พ ฒั น า ค ณุ ภ า พ ช วี ติ ข อ ง ป ร ะ ช า ช น ใ น ร ะ ด บั พ นื ้ ท ่ ี ใ ห เ้ ป น็ ไ ป ใ น ท ศิ ท า ง ยุทธศาสตร์ และเป้าหมายอย่างเป็นระบบและมีประสิทธิภาพ โดยมีการบูรณาการร่วมกันระหว่างหน่วยงาน ของรฐั ภาคเอกชน และภาคประชาชนอยา่ งเปน็ องคร์ วม มงุ่ เนน้ ใหเ้ กดิ การมสี ว่ นรว่ มของทกุ ภาคสว่ นในพนื้ ท่ี ทมี่ ปี ระชาชนเปน็ ศนู ยก์ ลาง เสรมิ สรา้ งการเปน็ ผนู้ า และเจา้ ของรว่ มกนั ในการพฒั นาและแกไ้ ขปญั หาทเ่ี กดิ ขน้ึ ในพื้นที่ โดยมุ่งยกระดับคุณภาพชีวิตของประชาชนในพื้นที่เป็นเป้าหมายสูงสุด ประชาชนมีส่วนร่วมและ สามารถพงึ่ ตนเองได้ และทสี่ า คญั ตอ้ ง ปรบั กลวธิ กี ารดา เนนิ งานใหเ้ หมาะสมกบั สภาพความตอ้ งการของพนื้ ที่ เอกสํารท่ีใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนปฏิบัติการดาเนินงานคลินิกโรคไม่ติดต่อของสถานบริการสาธารณสุข เป็นต้น คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 25 N C D Clinic Plus & Online 1) เป็นแผนท่ีสอดคล้องกับ ทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ในข้อ 1.1 2) ทรัพยากรในท่ีนี้ รวมถึง คน เงิน ของ - มีการวิเคราะห์ GAP ทั้ง 6 องค์ประกอบ - มีการกาหนดยุทธศาสตร์ตาม SWOT analysis ที่ได้ - มีแผนพัฒนาการดาเนินงาน NCD Clinic Plus (ปิด GAP) 1.3 กํารจดั สรรบคุ ลํากรทเ่ี หมําะสมและเพยี งพอ เพอื่ สนบั สนนุ กํารดํา เนนิ งําน NCD Clinic Plus การจัดสรรบุคลากรที่เหมาะสมและเพียงพอ ต้องเริ่มต้นจากการวิเคราะห์ความต้องการ บคุ ลากรทจี่ า เปน็ รวมถงึ ทกั ษะความรวู้ ชิ าการทสี่ า คญั เพอ่ื สนบั สนนุ งานคลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ และงานชะลอไตเสอื่ ม ของสถานบริการสาธารณสุข และนาไปสู่การกาหนดแผนพัฒนาศักยภาพและแผนจัดสรรบุคลากร ที่เหมาะสมและเพียงพอ หรือมีการบริหารจัดการหาบุคลากรมาทดแทนในการทางานได้ เพ่ือให้บริการแก่ ผู้รับบริการได้อย่างต่อเน่ืองและราบรื่น เอกสํารท่ีใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนการพัฒนาศักยภาพบุคลากร (แผนการฝึกอบรม หรือส่งบุคลากรฝึกอบรม), แผนการจัดสรรบุคลากร เป็นต้น 1.4 กํารจดั สรรทรพั ยํากร เครอื่ งมอื อปุ กรณ์ และสถํานทท่ี เี่ หมําะสม เออ้ื ตอ่ กํารเขํา้ ถงึ บรกิ ําร NCD Clinic Plus การจัดสถานท่ีในการให้บริการจะต้องมีพื้นที่เพียงพอกับจานวนผู้รับบริการ สะดวก เป็นสัดส่วน และเข้าถึงบริการได้ง่าย โดยมีการกาหนดวัน และการจัดตารางเวลาสาหรับการให้บริการ และกาหนดทีมสหวิชาชีพที่รับผิดชอบในการให้บริการที่ชัดเจน และปฏิบัติงานได้อย่างต่อเนื่อง เครื่องมือ และอุปกรณ์สาหรับการให้บริการมีจานวนเพียงพอ และสามารถนาไปใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีการกาหนดระยะเวลาทชี่ ดั เจนในการตดิ ตามดแู ลรกั ษา ตรวจสอบสภาพการใชง้ าน และมแี ผนการบรหิ าร จดั การเครอื่ งมอื และอปุ กรณโ์ ดยมกี ารปฏบิ ตั ติ ามแผนอยา่ งตอ่ เนอ่ื งโดยมกี ารแบง่ เกณฑเ์ ครอื่ งมอื และอปุ กรณ์ สาหรับการให้บริการท่ีเพียงพอมีประสิทธิภาพและพร้อมใช้งานตามระดับของโรงพยาบาล ดังนี้ เครื่องมือ 1. เคร่ืองมือชั่งน้าหนัก/ที่วัดส่วนสูง ระดับโรงพยาบาล A, S, M1 (จานวนเครื่อง) M2, F1 (จานวนเครื่อง) 2 F2, F3 (จานวนเครื่อง) 1 1 1 2. เครื่องมือวัดความดันโลหิต 2 2 3. สายวัดเอว 2 2 2 4. Monofilament สาหรับตรวจเท้า 10 10 5 5. fundus camera 2 1 3 แห่ง/1 เครื่อง 6. เคร่ือง ABI 1 0 0 หากโรงพยาบาลมเี ครอ่ื งมอื และอปุ กรณไ์ มเ่ พยี งพอตามขอ้ มลู ขา้ งตน้ ควรมกี ารบรหิ ารจดั การ หรือจัดหาเคร่ืองมือ และอุปกรณ์จากหน่วยบริการในเครือข่าย เพื่อสนับสนุนการให้บริการแก่ผู้รับบริการ ได้อย่างเหมาะสม 26 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online เอกสํารที่ใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนการบริหารจัดการเครื่องมือ และอุปกรณ์ของหน่วยงาน, รายงานการติดตามดูแลรักษา ตรวจสอบสภาพการใช้งานของเครื่องมือและอุปกรณ์ เป็นต้น 1.5 ตดิ ตํามควํามกํา้ วหนํา้ ของกํารดํา เนนิ งํานใหบ้ รรลเุ ปํา้ ประสงค์ NCD Clinic Plus การติดตามความก้าวหน้าในการดาเนินงานจะต้องมีการทบทวนทิศทางการดาเนินงาน ทกุ ไตรมาส และนา ผลการตดิ ตามไปปรบั ปรงุ เปา้ หมายเชงิ กระบวนการ ผลลพั ธ์ และผลกระทบ มกี ารตดิ ตาม แผนงานโครงการตามท่ีตั้งไว้ในแผนและมีแผนการติดตามนิเทศเครือข่าย * ระบบการติดตามประเมินผล เพื่อดูความก้าวหน้าของการดาเนินงาน NCD Clinic Plus จะต้องกาหนดระยะเวลาการติดตามท่ีชัดเจน เช่น ผ่านการประชุมทุกไตรมาส * กลไกในการดาเนินงาน เช่น การประชุมบอร์ด การประชุมทีมงาน การมอบหมาย ผู้รับผิดชอบ เป็นต้น หมํายเหตุ: ทิศทาง นโยบาย เป้าหมายจากข้อ 1.1 เอกสํารที่ใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น รายงานการประชมุ สรปุ ผลการประเมนิ แผนการปรบั ปรงุ การทา งาน และแผนผงั คมุ กา หนดงาน (Gantt chart) เป็นต้น **ผู้ที่รับกํารสอบถํามในองค์ประกอบที่ 1: ผู้บริหารโรงพยาบาล สาธารณสุขอาเภอ NCD Case Manager หรือ NCD Coordinator ผู้รับผิดชอบผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 27 N C D Clinic Plus & Online องค์ประกอบท่ี 2 ระบบสารสนเทศ ระบบสารสนเทศ ประกอบดว้ ย การมรี ะบบทะเบยี นขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารทไี่ ดร้ บั การพฒั นาสมบรู ณ์ ครบถ้วน และสามารถเชื่อมโยงแลกเปลี่ยนข้อมูลในเครือข่ายสุขภาพได้อย่างต่อเน่ือง ทั้งน้ีสามารถนาข้อมูล มาวิเคราะห์เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ โดยมีรายละเอียด ดังนี้ 2.1 ระบบทะเบยี นขอ้ มลู กํารใหบ้ รกิ ํารทสี่ มบรู ณ์ ครบถว้ น เปน็ ปจั จบุ นั ในระบบคอมพวิ เตอร์ หรอื เอกสําร ระบบทะเบียนข้อมูลของกลุ่มผู้รับบริการทั้งรายบุคคล และรายกลุ่ม ซึ่งเป็นข้อมูลการให้ บริการที่ครอบคลุมท้ังการป้องกัน และควบคุมโรค โดยชุดทะเบียนข้อมูล ประกอบด้วย 1) ทะเบียนข้อมูลการให้บริการรายบุคคล - ทะเบียนการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ของเครือข่ายสถานบริการ ระดับปฐมภูมิ - ทะเบียนการให้บริการ ประกอบด้วย ข้อมูลการวินิจฉัย ผลทางห้องปฏิบัติการ ยา การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ประเมินปัจจัยเสี่ยง - ทะเบียนผลลัพธ์การดูแลรักษา ประกอบด้วย ข้อมูลภาวะแทรกซ้อน การควบคุม ภาวะโรค การควบคุมปัจจัยเส่ียง - ทะเบียนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 2) ทะเบียนข้อมูลการให้บริการแยกรายกลุ่ม - กลุ่ม Pre-DM, Pre-HT และกลุ่มสงสัยป่วย - กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ โรคความดันโลหิตสูง - กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ โรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ - กลุ่มป่วยท่ีมีภาวะแทรกซ้อนตา - กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเท้า (แยกตาม Stage) - กลุ่มป่วยโรคไตเร้ือรัง (Stage 1 - 5) - กลุ่มเสี่ยงสูง CVD Risk ≥20% (แยกกลุ่มตามปัจจัยเสี่ยง) เอกสํารท่ีใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น ทะเบยี น 43 แฟม้ , Excel file ทหี่ นว่ ยบรกิ ารสรา้ งเพอื่ เกบ็ ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยในการดแู ลของตนเอง สมุดทะเบียนการดูแลสุขภาพ เป็นต้น 2.2 ระบบขอ้ มลู และสํารสนเทศ(DataExchange)ทเี่ชอื่ มโยงแลกเปลยี่ นเพอ่ื กํารบรกิ ํารตอ่ เนอื่ ง ในเครอื ขํา่ ยและเชอื่ มโยงกบั HealthDataCenterอํา เภอและHealthDataCenterจงั หวดั ในระดับอาเภอจะต้องมีระบบข้อมูลสารสนเทศท่ีมีการเชื่อมโยงกันระหว่าง Health Data Center อาเภอ และ Health Data Center จังหวัด โดยต้องมีการใช้ Data Exchange ตรวจสอบข้อมูล และระบบสารสนเทศร่วมกันในระดับอาเภอและจังหวัด รวมทั้งมีการคืนข้อมูล และสะท้อนปัญหาท่ีพบ ให้หน่วยบริการแก้ไข และปรับปรุงระบบข้อมูลและสารสนเทศให้เป็นปัจจุบัน และถูกต้อง 28 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online เอกสํารท่ีใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น ระบบ Data Exchange ใน HDC ของสถานบริการสาธารณสุข, Excel file ที่ Export จากระบบ Data Exchange เป็นต้น 2.3 มขี อ้ มลู ทใ่ี ชใ้ นกํารตดั สนิ ใจเชงิ นโยบํายและวํางแผนกํารดํา เนนิ งํานเพอื่ กํารปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ มีการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลผลการดาเนินงานและการให้บริการอย่างต่อเน่ืองเพื่อนา ข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการวางแผนปรับปรุงคุณภาพการดาเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ การดูแล รักษา และออกแบบบริการสุขภาพ ท้ังในรายบุคคล กลุ่มผู้รับบริการ และกลุ่มประชากรในพ้ืนที่รับผิดชอบ รวมไปถึงการวิเคราะห์ข้อมูลเพ่ือให้ผู้บริหารใช้ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย ตัวอย่างการวิเคราะห์ข้อมูลที่เป็น Minimum Data Set ดังนี้ 1) ข้อมูลคัดกรอง DM, HT ในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ BMI รอบเอว เครื่องด่ืมท่ีมีแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ 2) อัตราการวินิจฉัยรายใหม่ DM และ HT 3) ความชุก DM และ HT 4) ชุดข้อมูลคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า 5) ชุดข้อมูลคุณภาพบริการ (ผู้ป่วยท่ีควบคุมได้ และควบคุมไม่ได้) 6) ข้อมูลประเมิน CVD Risk กลุ่มเสี่ยงสูง CVD 7) ข้อมูลปัจจัยเสี่ยงในกลุ่มป่วย ได้แก่ BMI รอบเอว เคร่ืองดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ หรือ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญ สรุปประเด็นสําคัญ: การวเิ คราะหข์ อ้ มลู หมายถงึ การนา ขอ้ มลู ทเี่ กบ็ รวบรวม เชน่ จากระบบทะเบยี น มาจดั ทา ประมวล ผล ใหอ้ ยใู่ นรปู แบบผลลพั ธ์ ทสี่ ามารถนา ไปใชง้ านได้ เชน่ จา นวน อตั รา สดั สว่ น ความชกุ เปน็ ตน้ และสามารถ วเิ คราะหข์ อ้ มลู จากแหลง่ อน่ื ทนี่ า่ เชอื่ ถอื เชน่ การนา ขอ้ มลู การวจิ ยั การสา รวจ ปจั จยั สงิ่ แวดลอ้ ม ปจั จยั กา หนด ทางสุขภาพ ระบาดวิทยา เป็นต้น เพื่อนามาใช้อธิบายการเกิดของเหตุการณ์เชิงพรรณนาของบุคคล เวลา สถานที่ เอกสํารที่ใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น รายงานการวิเคราะห์ข้อมูลป่วยโรคไม่ติดต่อของสถานบริการสาธารณสุข, รายงานผล การดาเนินงาน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดือน/ประจาปี, รายงานผลการดาเนินงาน NCD Clinic Plus สาหรับผู้บริหาร เป็นต้น **ผู้ท่ีรับกํารสอบถํามในองค์ประกอบที่ 2: NCD Case Manager, NCD Coordinator, ผู้รับผิดชอบผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 29 N C D Clinic Plus & Online องค์ประกอบที่ 3 การปรับระบบและกระบวนการบริการ ระบบและกระบวนการบริการ ประกอบด้วย การให้บริการคัดกรองค้นหากลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ความดันโลหิตสูง การประเมินโอกาสเสี่ยงให้แก่กลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วย การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน การให้การวินิจฉัย การจัดบริการที่มีมาตรฐานตามระยะโรค มีผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ มีระบบรับ - ส่งต่อ ระหว่างเครือข่ายให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง รวมถึงมีเครือข่ายการดูแล รักษาโรคไม่ติดต่อท้ังในและนอกกระทรวงสาธารณสุขท่ีเชื่อมโยงไปชุมชน โดยมีรายละเอียดดังน้ี 3.1 กํารให้บริกํารคัดกรอง ค้นหําควํามเสี่ยง ประเมินโอกําสเสี่ยง ค้นหําปัจจัยกําหนดและ คดักรองภําวะแทรกซอ้นในทกุระดบั (ปฐมภมูิทตุยิภมูิตตยิภมู)ิ การใหบ้ รกิ ารคดั กรองโรคเบาหวาน โรคความดนั โลหติ สงู เพอื่ คน้ หาและลงทะเบยี นกลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง และกลุ่มป่วย ซึ่งนาไปสู่การค้นหาความเสี่ยง ประเมินโอกาสเสี่ยงทั้งในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย เพ่ือวางแผนแก้ไขปัญหาและจัดบริการตามความเสี่ยงท่ีประเมินได้ และเสริมทักษะการลดปัจจัยเส่ียง โดยมีรายละเอียดการค้นหาและประเมินโอกาสเสี่ยง ดังนี้ กลุ่มเส่ียง 1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะน้าหนักเกินและอ้วน, แบบแผนการออกกาลังกาย, การสูบบุหร่ี (5A), ปัญหาการด่ืมสุรา (AUDIT), แบบแผนการบริโภค, ความเครียด (ST5) 2) ค้นหาปัจจัยกาหนดต่อโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูงของผู้รับบริการ (ถ้ามี) กลุ่มป่วย 1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะน้าหนักเกินและอ้วน, แบบแผนการออกกาลังกาย, การสบู บหุ รี่ (5A), ปญั หาการดม่ื สรุ า (AUDIT), แบบแผนการบรโิ ภค, ความเครยี ด (ST5), โรคซึมเศร้า (2Q, 9Q), สุขภาพช่องปาก 2) ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) 3) ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคไตเร้ือรัง 4) คัดกรองภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน 5) ประเมิน Target Organ Damage (TOD) ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง 6) ประเมินความสามารถและอุปสรรคในการจัดการตนเองของผู้ป่วยโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูงของผู้รับบริการ หมํายเหตุ:ความเส่ียง หมายถึง ปัจจัยเสี่ยงท่ีสัมพันธ์กับโรคไม่ติดต่อ ปัจจัยเสี่ยงที่หลีกเล่ียงไม่ได้ เช่น เพศ อายุ กรรมพันธุ์ ปัจจัยเสี่ยงที่หลีกเล่ียงได้ เช่น พฤติกรรมเสี่ยง การรับประทานอาหารที่เสี่ยงต่อสุขภาพ การออกกาลังกาย หรือเคล่ือนไหวร่างกายน้อย การสูบบุหรี่ การด่ืมเคร่ืองดื่มแอลกอฮอล์ ความเครียด ภาวะน้าหนักเกิน และอ้วน ภาวะไขมันในเลือดสูง เป็นต้น โอกาสเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่จะเกิดโรค ซึ่งในโรคไม่ติดต่อเม่ือมีปัจจัยเสี่ยงร่วมหลายอย่าง จะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคมากข้ึน 30 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online 3.2 กํารใหบ้ รกิ ํารเพอื่ กํารดแู ลและจดั กํารโรค การให้บริการตั้งแต่การวินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่และปรับปรุงข้อมูลผู้ป่วย รายเก่าให้ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน พร้อมท้ังแจ้งข้อมูลการเจ็บป่วย ปัจจัยเสี่ยงแก่ผู้รับบริการรายบุคคล และใหบ้ รกิ ารตามแนวทางทเี่ ปน็ มาตรฐานตามระยะโรค รวมถงึ มกี ารคนื ขอ้ มลู ใหก้ บั เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ เพ่ือรับทราบข้อมูลและ ใช้ในการดูแลจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยงให้กับผู้รับบริการท่ีอยู่ในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ 3.3 ระบบกํารรับ - ส่งต่อ ระบบกํารดูแลสุขภําพท่ีบ้ําน (Home Health Care) เพื่อให้ ผรู้ บั บรกิ ํารไดร้ บั กํารดแู ลอยํา่ งตอ่ เนอ่ื ง และเขํา้ ถงึ บรกิ ํารไดง้ ํา่ ย ระบบการส่งต่อ มีแนวทางการดาเนินงานส่งต่อท้ังไปและกลับของสถานบริการแต่ละระดับ (เกณฑ์ในการส่งต่อ การประสานงานเพื่ออานวยความสะดวกแก่ผู้รับบริการ และการรับเล่ือนนัดผู้ป่วย มี Flow Chart การดาเนินงาน) และระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home health care) มีการกาหนด กลุ่มเป้าหมายในการให้บริการ เกณฑ์ในการติดตามดูแล แผนกิจกรรมการเยี่ยมบ้าน การจัดตารางเวลา ออกให้บริการ การกาหนดทีมให้บริการท่ีชัดเจน และการติดตามผลการปฏิบัติตามเกณฑ์ที่กาหนด เอกสํารที่ใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนการรักษาใน Family Folder ของผู้ป่วย กรณีที่ส่งไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตาบล เป็นต้น 3.4 ผปู้ ระสํานงํานโรคไมต่ ดิ ตอ่ (NCDCaseManagerหรอื Coordinator)รว่ มกบั ทมี สหวชิ ําชพี มีการแต่งตั้งผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCD Case Manager หรือ Coordinator) และทมี สหวชิ าชพี ในการบรหิ ารจดั การ พรอ้ มทง้ั กา หนดบทบาทหนา้ ทช่ี ดั เจน และมกี ารประสานการบรกิ าร ดูแลเชื่อมโยงในภาพรวม สรุปประเด็นสําคัญ: ข้อ 3.4 เน้นเรื่องผู้ประสานงาน ให้เป็นรูปแบบของ บุคคล ทีมประสานและมีคณะทางาน ของทีมสหวิชาชีพในการดาเนินงาน เอกสํารท่ีใช้ประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น คา สงั่ แตง่ ตงั้ ผปู้ ระสานงาน NCD Case Manager, รายชอื่ และเบอรต์ ดิ ตอ่ NCD Case Manager ของสถานบริการสาธารณสุข เป็นต้น 3.5 เครอื ขํา่ ยกํารดแู ลรกั ษําโรคไมต่ ดิ ตอ่ ของสถํานบรกิ ํารทงั้ ในและนอกกระทรวงสําธํารณสขุ ทเี่ ชอ่ื มโยงไปชมุ ชน มีเครือข่ายการดูแลโรคไม่ติดต่อที่ครอบคลุมผู้รับบริการตามระยะของโรคที่เชื่อมโยง กับสถานบริการสาธารณสุขทั้งในและนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และกลุ่มโรงพยาบาลเอกชนรวมถึงมีแนวทางปฏิบัติ การติดตามประเมินผล การแจ้งผลการติดตามการดูแล รักษา และส่งต่อระหว่างเครือข่ายในการดูแลโรคไม่ติดต่อ **ผู้รับกํารสัมภําษณ์ในองค์ประกอบที่ 3: NCD Case Manager, NCD Coordinator, ผู้รับผิดชอบผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus, ผู้รับผิดชอบงานเวชกรรมสังคม คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 31 N C D Clinic Plus & Online องค์ประกอบที่ 4 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ประกอบด้วย การจัดบริการเพื่อส่งเสริมความรู้ทักษะที่จาเป็น ในการวางแผนดแู ลตนเองทงั้ กลมุ่ เสยี่ งและกลมุ่ ปว่ ย รวมถงึ มกี ระบวนการสอื่ สารเพอ่ื สง่ เสรมิ การตดั สนิ ใจและ จดั การตนเอง ชว่ ยสนบั สนนุ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารดแู ลตนเองรว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี ไดอ้ ยา่ งตอ่ เนอื่ ง มรี ายละเอยี ดดงั นี้ 4.1 กํารจดั บรกิ ํารเพอ่ื สง่ เสรมิ ควํามรู้ ทกั ษะทจี่ ํา เปน็ ตอ่ กํารตดั สนิ ใจ และกํารจดั กํารตนเอง ทง้ั กลมุ่ เสย่ี ง/กลมุ่ ปว่ ย การจัดบริการเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองจะต้องกาหนดเนื้อหาสาคัญในการให้ความรู้ และทักษะท่ีจาเป็นต่อการตัดสินใจและการจัดการตนเองที่ตรงกับความต้องการของผู้รับบริการท้ังรายกลุ่ม และรายบุคคล เช่น ด้านอาหารและโภชนาการ ด้านการออกกาลังกาย ด้านการใช้ยา การดูแลเท้า เป็นต้น ทงั้ นจ้ี ดั ใหม้ เี ครอ่ื งมอื สนบั สนนุ การจดั การตนเอง มแี ผน และกจิ กรรมเสรมิ สรา้ งทกั ษะความรตู้ ามปญั หาผรู้ บั บรกิ าร มกี ารดา เนนิ การตามแผน และตดิ ตามผลเพอื่ นา มาพฒั นาความสามารถในการจดั การตนเองของผปู้ ว่ ยรว่ มกนั เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น ดูจากเอกสารการติดตามการจัดการรายกรณี 4.2 กระบวนกํารส่ือสํารเพ่ือคืนและแลกเปลี่ยนข้อมูลกํารดูแลรักษํา และกํารจัดกํารตนเอง ของกลมุ่ เสยี่ ง/กลมุ่ ปว่ ย รว่ มกบั ทมี สหวชิ ําชพี ทงั้ ทบี่ ํา้ นและโรงพยําบําล การสอ่ื สารขอ้ มลู การดแู ลรกั ษา และการจดั การตนเองของกลมุ่ เสยี่ งและกลมุ่ ปว่ ย ทงั้ รายกลมุ่ และรายบุคคล โดยมีช่องทางและวิธีการสื่อสารที่เหมาะสม เช่น สมุดสุขภาพ LINE Application เป็นต้น เพอื่ ใชใ้ นการใหข้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพ การรกั ษา ระยะของโรค และปจั จยั เสยี่ งดา้ นสขุ ภาพ โดยผรู้ บั บรกิ ารมสี ว่ นรว่ ม ในการบนั ทกึ ตดิ ตามผลการดแู ลตนเอง สามารถนา ผลมาวางแผนการดแู ลรว่ มกนั กบั ทมี สหวชิ าชพี และนา ไป สู่การพัฒนาทักษะการจัดการตนเองอย่างต่อเนื่อง เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แนวทาง/Flow chart กระบวนการส่ือสารและแลกเปลี่ยนข้อมูลการดูแลรักษา และการจัดการตนเองแก่ผู้รับบริการ เป็นต้น 4.3 กํารสนบั สนนุ กํารจดั กํารตนเองในกํารทํา หนํา้ ที่ ทงั้ ดํา้ นรํา่ งกําย อํารมณ์ และสมั พนั ธภําพ ทํางสงั คม การสนบั สนนุ การจดั การตนเองใหก้ ลมุ่ เสย่ี งและกลมุ่ ปว่ ย มรี า่ งกาย อารมณ์ และสมั พนั ธภาพ ทางสังคมที่ดี โดยมีการจัดกลุ่ม/ชมรม เพื่อเพิ่มความสามารถในการจัดการตนเอง มีแผนการดาเนินกิจกรรม แ ล ะ ด า เ น นิ ก า ร ต า ม แ ผ น ร ว ม ท งั ้ ม กี า ร ป ร ะ เ ม นิ ผ ล ก า ร ด า เ น นิ ง า น แ ล ะ น า ผ ล ม า พ ฒั น า แ ผ น ก า ร ด า เ น นิ ก จิ ก ร ร ม อย่างต่อเนื่อง 32 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนการจัดกิจกรรมกลุ่ม/ชมรมเพื่อสร้างความสามารถในการจัดการตนเอง, ภาพกิจกรรม กลุ่ม/ชมรม ที่สนับสนุนการจัดการตนเอง เป็นต้น 4.4 สอื่ และ/หรอื เครอื่ งมอื ทช่ี ว่ ยสนบั สนนุ กํารจดั กํารตนเองของกลมุ่ เสยี่ ง/กลมุ่ ปว่ ย สถานบริการสาธารณสุขมีสื่อ/เครื่องมือท่ีช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง โดยเป็นอุปกรณ์ ทางการแพทย์ เช่น Lab Fundus Camera, SMBP, SMBG เป็นต้น และเครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการ ตนเองที่ไม่ใช่อุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น คอมพิวเตอร์ รวมทั้งมีสื่อที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง เช่น แผน่ พบั ตารางคมู่ อื รปู แบบของเมด็ ยา วธิ กี ารฉดี ยา เปน็ ตน้ ทมี่ รี ปู แบบหลากหลาย เหมาะสมกบั ผรู้ บั บรกิ าร ตามบริบทของพ้ืนท่ี ทั้งนี้ควรมีการประเมินผลการใช้สื่อ/เครื่องมืออย่างต่อเนื่อง เพื่อนาไปสู่การพัฒนาให้มี ประสิทธิภาพและคิดค้นนวัตกรรมใหม่ที่เหมาะสมกับสถานะสุขภาพผู้รับบริการ เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนการดาเนินงานที่มีรูปแบบการปรับพฤติกรรมที่ชัดเจน โดยมีการวางแผนติดตาม การดา เนนิ งานอย่างเป็นระบบ **ผู้รับกํารสัมภําษณ์ในองค์ประกอบที่ 4: ผู้รับผิดชอบ/ผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus และผู้รับบริการ องค์ประกอบท่ี 5 ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ประกอบด้วย มีแนวทางปฏิบัติในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ ระบบการประสานงานใหค้ า ปรกึ ษา รวมถงึ มกี ารแลกเปลยี่ นเรยี นรใู้ นการดแู ลและจดั การโรค มรี ายละเอยี ดดงั นี้ 5.1 แนวทํางปฏิบัติในกํารป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ (โรคเบําหวําน โรคควํามดันโลหิตสูง โรคไตเรอื้ รงั ) ทจี่ ดั ทํา ขนึ้ ตํามแนวทํางปฏบิ ตั ริ ะดบั ประเทศ แนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการสาธารณสุข ที่ครอบคลุมกระบวนการการดาเนินงานโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไตเร้ือรัง ได้แก่ 1) การคัดกรองโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง 2) การวินิจฉัยโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง 3) การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน และการส่งต่อ 4) การให้ความรู้ และการดูแลตนเองขณะเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน 5) การดูแลต่อเน่ือง และการส่งต่อ ท้ังน้ีต้องมีการช้ีแจง สื่อสารให้แก่ผู้ปฏิบัติงานและผู้เกี่ยวข้องทุกระดับให้รับทราบ มีการประเมินผลและทบทวนปรับปรุงแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐานเป็นระยะ คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 33 N C D Clinic Plus & Online เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) ในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ ของสถานบริการสาธารณสุข เป็นต้น 5.2 ระบบกํารประสํานงํานใหค้ ํา ปรกึ ษําระหวํา่ งผจู้ ดั กํารระบบ ทมี ผจู้ ดั กํารระบบ กบั ผใู้ หบ้ รกิ ําร ในคลนิ กิ รวมทงั้ เครอื ขํา่ ยของสถํานบรกิ ํารสําธํารณสขุ ระบบการประสานงานให้คาปรึกษาระหว่าง ผู้เชี่ยวชาญ/สถานบริการสาธารณสุขท่ีมี ประสทิ ธภิ าพกบั ผใู้ หบ้ รกิ ารคลนิ กิ /สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ในเครอื ขา่ ย โดยมที มี ประสานงาน ทมี ใหค้ า ปรกึ ษา ที่กาหนดบทบาทหน้าที่ ช่องทางการประสานงาน และมี Flow Chart ของการดาเนินงานท่ีชัดเจน ท้ังน้ีควร มกี ารตดิ ตามประเมนิ ผลการใหค้ า ปรกึ ษา และทบทวนการดา เนนิ งานรว่ มกนั ระหวา่ งเครอื ขา่ ยอยา่ งสมา่ เสมอ เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แนวทาง/FlowChartการประสานงานใหค้ า ปรกึ ษาระหวา่ งเครอื ขา่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ เปน็ ตน้ 5.3 Chronic Case Conference/KM เพอ่ื แลกเปลยี่ นเรยี นรกู้ ํารดแู ล และจดั กํารโรค การดาเนินกิจกรรม Chronic Case Conference/KM โดยการจัดกิจกรรมในโรงพยาบาล อย่างสม่าเสมอ มีการสรุปผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และนาผลมาปรับปรุงกระบวนการจัดบริการ รวมท้ัง นา ผลการเรยี นรแู้ ละนวตั กรรมมารวบรวมเปน็ คลงั ความรู้ โดยกระจายความรใู้ หแ้ กผ่ ใู้ หบ้ รกิ ารสามารถเขา้ ถงึ ได้สะดวกหลายช่องทาง เช่น Social Media Website เป็นต้น สรุปประเด็นสําคัญ: Case Conference/KM เพ่ือองค์ความรู้ ข้อค้นพบใหม่ ที่ได้จากกระบวนการทางาน ซงึ่ ขอ้ คน้ พบใหมน่ ้ี คอื การอธบิ ายผลการทา งานทเี่ กดิ ขนึ้ โดยไมไ่ ดค้ าดหมายทงั้ ทพี่ งึ ประสงค์ และไมพ่ งึ ประสงค์ แตเ่ ปน็ ประโยชนต์ อ่ การทา งานใหด้ ขี นึ้ กวา่ เดมิ และปจั จยั เงอื่ นไขทท่ี า ใหส้ งิ่ นนั้ เกดิ ขนึ้ โดย Case Conference โดยมากจะเป็นกรณีตัวอย่าง ส่วน KM เป็นการถอดบทเรียนผ่านการประชุม เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น รายงานสรปุ ผลการแลกเปลยี่ นเรยี นรกู้ ารดแู ลและจดั การโรค, คลงั ความรกู้ ารดแู ลและจดั การโรค ของสถานบริการสาธารณสุข เป็นต้น **ผู้รับกํารสัมภําษณ์ในองค์ประกอบท่ี 5: NCD Case Manager, NCD Coordinator, ผู้รับผิดชอบผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus, ผู้รับผิดชอบเวชกรรมสังคม 34 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online องค์ประกอบที่ 6 การจัดบริการเช่ือมโยงชุมชน การจดั บรกิ ารเชอื่ มโยงชมุ ชนของเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพระดบั อา เภอ ประกอบดว้ ย การสนบั สนนุ ทศิ ทางนโยบายในการลดเสย่ี งลดโรคในชมุ ชน มนี โยบายสาธารณะทสี่ ง่ เสรมิ ตอ่ การมสี ขุ ภาวะของคนในชมุ ชน สนบั สนนุ การจดั กจิ กรรมหรอื จดั ตงั้ กลมุ่ ชมรมเพอื่ สขุ ภาพและสนบั สนนุ การดแู ลตดิ ตามระดบั นา้ ตาลในเลอื ด การวัดความดันโลหิต และปัจจัยเส่ียงด้วยตนเอง โดยมีรายละเอียดดังน้ี 6.1 กํารสนบั สนนุ ทศิ ทํางนโยบําย และแผนลดเสยี่ งลดโรคใหแ้ กช่ มุ ชน การสนบั สนนุ ทศิ ทางนโยบายและแผนลดเสยี่ งลดโรคโดยมกี ารคนื ขอ้ มลู สขุ ภาพใหก้ บั องคก์ ร ปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ชมุ ชน หรอื คณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ระดบั พนื้ ที่ (พชพ.) ไดร้ บั ทราบและมสี ว่ นรว่ ม ในการกาหนดปัญหาสุขภาพของคนในชุมชน เพ่ือจัดทาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมในการลดปัจจัยเสี่ยง การเกิดโรคในชุมชน เช่น 3อ.2ส. การสร้างผู้นาการออกกาลังกายในชุมชน ให้ความรู้ร้านค้า ลด หวาน มัน เค็ม เป็นต้น ท้ังน้ีควรมีการประเมินผลการดาเนินกิจกรรมตามแผน และติดตามการดาเนินงาน โดยคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอาเภอ (พชอ.) เข้ามามีส่วนร่วม เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนงาน/โครงการ/กิจกรรมลดเสี่ยงลดโรคในชุมชน เป็นต้น 6.2 กํารสนบั สนนุ แผนงําน โครงกํารกํารดํา เนนิ งํานทเี่ ออื้ ตอ่ กํารปรบั สภําพแวดลอ้ มของชมุ ชน องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ สนบั สนนุ หรอื รว่ มดา เนนิ การกบั ชมุ ชนในการจดั ทา แผนโครงการ ปรบั สภาพแวดลอ้ มทเี่ออื้ ตอ่ การลดเสยี่ งลดโรคเชน่ จดั สภาพแวดลอ้ มเรอื่ งขยะนา้ ตลาดเปน็ ตน้ และมแี ผน งานการดาเนินการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชน มีการติดตามผลการดาเนินงาน และนาผลมาปรับปรุงแผน งานโครงการให้มีประสิทธิภาพยิ่งข้ึน เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนงาน/โครงการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชน, ภาพกิจกรรม เป็นต้น 6.3 มนี โยบํายสําธํารณะทเี่ ออ้ื ประโยชนต์ อ่ สขุ ภําพของคนในชมุ ชน ชมุ ชนมกี ารดา เนนิ นโยบายสาธารณะทใ่ี หค้ วามสา คญั ตอ่ สขุ ภาวะทเี่ ออื้ ประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพ และพร้อมที่จะรับผิดชอบต่อผลกระทบทางสุขภาพท่ีอาจเกิดขึ้นจากนโยบายน้ัน โดยมีแนวทางการพัฒนา ทมี่ งุ่ สรา้ งเสรมิ สงิ่ แวดลอ้ ม ทงั้ ทางสงั คม และกายภาพ ทเี่ ออื้ ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี มงุ่ เนน้ ใหป้ ระชาชนมที างเลอื ก และสามารถเข้าถึงทางเลือกท่ีก่อให้เกิดสุขภาพท่ีดีได้ โดยคานึงถึงปัจจัยท่ีมีผลต่อสุขภาพ ได้แก่ สันติภาพ ความสงบสุข ที่อยู่อาศัย การศึกษา อาหาร รายได้ ระบบนิเวศน์ และส่ิงแวดล้อมท่ีม่ันคง ทรัพยากรที่ยั่งยืน ความเป็นธรรม และความเท่าเทียมกันในสังคม ซึ่งผู้มีส่วนร่วมในการกา หนดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ มาจากหลายฝา่ ย ไดแ้ ก่ เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพระดบั อา เภอ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ชมุ ชน และตวั บคุ คล คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 35 N C D Clinic Plus & Online 6.4 สนับสนุนกํารจัดกิจกรรม และ/หรือ จัดตั้งกลุ่มชมรมเพื่อสุขภําพในกํารป้องกันควบคุม โรคไมต่ ดิ ตอ่ ในชมุ ชนอยํา่ งตอ่ เนอื่ ง เครือข่ายบริการสุขภาพให้การสนับสนุน 3 M (คน เงิน ของ) หรือร่วมกับองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นและชุมชน ดาเนินงานจัดกิจกรรมเพ่ือสุขภาพ โดยชุมชนมีการจัดกิจกรรมหรือจัดตั้งกลุ่ม ชมรม เพื่อสุขภาพท่ีมีการดาเนินงานเป็นรูปธรรม มีแผนงาน มีการดาเนินการตามแผน โดยเฉพาะกิจกรรม แลกเปลยี่ นเรยี นรใู้ นการดแู ลตวั เอง เพอื่ ใหค้ นในชมุ ชนไดแ้ ลกเปลย่ี นประสบการณใ์ นการดแู ลสขุ ภาพตนเอง และเรียนรู้จากบุคคลต้นแบบในชุมชน ทั้งน้ีควรมีการติดตามประเมินผลการดาเนินงานตามกิจกรรม เพอื่ สขุ ภาพ รว่ มกนั ระหวา่ งเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ชมุ ชน และชมรม อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง หมํายเหตุ : เครือข่ายบริการสุขภาพ ต้องมีอย่างน้อย 1 ชมรม และต้องมีสมาชิกอย่างน้อย 20 คน ต่อชมรม เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น ภาพการจัดกิจกรรม/กลุ่มชมรมเพื่อสุขภาพของชุมชน เป็นต้น 6.5 สง่ เสรมิ สนบั สนนุ กํารดแู ลตดิ ตําม ระดบั นํา้ ตําลในเลอื ด กํารวดั ควํามดนั โลหติ และปจั จยั เส่ียงหลัก/ปัจจัยเสี่ยงร่วม ด้วยตนเอง ในกลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วย โดยกํารมีส่วนร่วม ของอสม. เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพสนบั สนนุ ใหอ้ าสาสมคั รสาธารณสขุ ประจา หมบู่ า้ นดแู ลตดิ ตามระดบั น้าตาลในเลือด และการวัดความดันโลหิตด้วยตนเอง ในกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย โดยร่วมกันจัดทาแผนงาน ดูแลกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยในพื้นที่รับผิดชอบ รวมท้ังมีการดาเนินการตามแผน ติดตาม และทบทวน กระบวนการทางาน เอกสํารประกอบกํารพิจํารณํา: เช่น แผนการดูแลติดตามกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยในพื้นที่รับผิดชอบ ภาพกิจกรรม เป็นต้น **ผู้รับกํารสัมภําษณ์ในองค์ประกอบที่ 6: เวชกรรมสังคม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อาสาสมัคร สาธารณสุขประจาหมู่บ้าน ครู และผู้นาชุมชน 36 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online 4.3 การประเมินผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการ (50 คะแนน) รายการ หน่วย เกณฑ์ น้าหนัก คะแนน 12345 คะแนน คะแนน เต็ม ที่ได้ 1. ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ร้อยละ ร้อยละ ร้อยละ ร้อยละ ร้อยละ ≥60 5 ≥60 4 ≥40 4 ≥60 4 <45 45 <45 45 <25 25 <45 45 50 50 30 50 55 ≥60 25 55 ≥60 20 35 ≥40 20 55 ≥60 20 2.5 ≥5 20 2. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การตรวจไขมนั LDL และมคี า่ LDL < 100 mg/dl 3. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี 4. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีความดันโลหิตควบคุมได้ตามเกณฑ์ 5. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วน \[BMI ≥25 กก./ตร.ม.\] ลดลงจาก ปีงบประมาณที่ผ่านมา ≥5 4 <-2.5 -2.5 0 6. ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละ ร้อยละ ร้อยละ ร้อยละ ร้อยละ ≤2 4 >8 8 6 4 ≤2 20 7. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง ≥5 4 ≥70 5 ≥60 4 ≥80 4 <2 <55 <45 <65 2 55 45 65 3 60 50 70 4 65 55 75 ≥5 20 ≥70 25 ≥60 20 ≥80 20 8. รอ้ ยละการตรวจตดิ ตามกลมุ่ สงสยั ปว่ ยโรคความดนั โลหิตสูง 9. ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงท่ีควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี 10.ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หริือความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหา และคัดกรองโรคไตเรื้อรัง 11.รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทมี่ ี CVD Risk ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น <20% ในไตรมาส 3, 4 ร้อยละ ร้อยละ ≥40 4 >50 4 <25 <35 25 35 30 40 35 45 ≥40 20 >50 20 12. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ที่เป็น CKD 3 - 4 ชะลอการลดลงของ eGFR ได้ตามเป้าหมาย คะแนนรวม 50 250 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 37 N C D Clinic Plus & Online การคิดคะแนน ประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) ผลประเมินรอบท่ี 1 (ต.ค.-มี.ค.) : คิดคะแนน 11 ตัวช้ีวัด เนื่องจากตัวชี้วัดท่ี 11 ร้อยละของ ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงท่ีมี CVD Risk ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น <20% ในไตรมาส 3, 4 ยังไม่มีผลงาน ดังนั้นจะไม่คิดคะแนนตัวชี้วัดน้ีในการประเมินรอบที่ 1 คะแนนรวม = ผลรวมคะแนนที่ได้ x 50 230 ผลประเมินรอบที่ 2 (เม.ย. - ก.ย.) : คิดคะแนน 12 ตัวชี้วัด ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus คะแนนรวม = ผลรวมคะแนนท่ีได้ x 50 250 38 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online 4.4 Template ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus ตัวชี้วัดที่ 1 ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ตัวชี้วัด ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน คํานิยําม กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปในเขตรับผิดชอบ ได้รับการตรวจระดับน้าตาลโดยวิธีเจาะปลายนิ้วหลังอดอาหารมากกว่า 8 ชั่วโมง (FCBG) หรอื การตรวจระดบั พลาสมากลโู คสหลงั อดอาหารมากกวา่ 8 ชวั่ โมง (FPG) มีค่า ≥ 126 mg/dl หรือการตรวจระดับน้าตาลโดยวิธีเจาะปลายนิ้วจากการ ทไี่มอ่ดอาหาร(RCBG)หรอืการตรวจระดบัพลาสมากลูโคสจากการทไี่ม่อดอาหาร (RPG) มีค่า ≥200 mg/dl และยังไม่ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวาน การได้รับการตรวจติดตาม หมายถึง กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ได้รับการตรวจ ยืนยันโดยการตรวจระดับพลาสมากลูโคสหลังอดอาหารมากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) ทางห้องปฏิบัติการ ในสถานบริการสาธารณสุข ภายในปีงบประมาณ (ทั้งนี้ควร ตรวจติดตามภายใน 3 - 6 เดือน) เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไปในเขตรับผิดชอบ ที่ได้รับการคัดกรองว่าเป็นกลุ่มสงสัย ป่วยเบาหวาน typearea 1, 3 (1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตรับผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขต) และ PERSON.DISCHARGE =“9” (ไมจ่ า หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย)) วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกผ่านโปรแกรมพื้นฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐาน ข้อมูล 43 แฟ้ม เข้าระบบ Health Data Center (HDC) On Cloud แหล่งข้อมูล ระบบรายงาน HDC กระทรวงสาธารณสุข รํายกํารข้อมูล 1 A : จานวนประชากรสงสัยป่วยโรคเบาหวานอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบ ได้รับการตรวจยืนยันโดยการตรวจระดับพลาสมากลูโคสหลังอดอาหารมากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) ทางห้องปฏิบัติการ ในสถานบริการสาธารณสุข ภายใน 6 เดือน รํายกํารข้อมูล 2 B :จานวนประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการคัดกรอง โรคเบาหวานและเป็นกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน สูตรคํานวณตัวชี้วัด (A/B)x100 วิธีกํารประมวลผล A : จานวนกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน จากแฟ้ม NCDSCREEN และได้รับการตรวจ ยืนยันโดยการตรวจระดับพลาสมากลูโคสหลังอดอาหารมากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) ทางห้องปฏิบัติการ ในสถานบริการสาธารณสุข ภายใน 6 เดือน ประมวลผลจาก - แฟ้ม NCDSCREEN.BSTEST = 1 (ตรวจน้าตาลในเลือด จากหลอดเลือดดา หลงั อดอาหาร), หลงั จากตรวจคดั กรองภายในปงี บประมาณ (ทงั้ นคี้ วรตรวจตดิ ตาม ภายใน 3 - 6 เดือน) หรือ - แฟ้ม LABFU ที่รหัส LABTEST = 0531002 (การตรวจหาน้าตาลกลูโคส ในซีรั่ม/พลาสม่า), หลังจากตรวจคัดกรองภายในปีงบประมาณ (ทั้งนี้ควรตรวจ ติดตามภายใน 3 - 6 เดือน) B: จานวนกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน จากแฟ้ม NCDSCREEN ประมวลผลจาก - BSTEST เป็น 1 (ตรวจน้าตาลในเลือด จากหลอดเลือดดาหลังอดอาหาร), 3 (ตรวจนา้ ตาลในเลอื ด จากเสน้ เลอื ดฝอยหลงั อดอาหาร) โดยที่ BSLEVEL ≥ 126 mg/dl - BSTEST เป็น 2 (ตรวจน้าตาลในเลือด จากหลอดเลือดดา โดยไม่อดอาหาร), 4 (ตรวจน้าตาลในเลือด จากเส้นเลือดฝอย โดยไม่อดอาหาร) โดยที่ BSLEVEL ≥200 mg/dl คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 39 N C D Clinic Plus & Online ตวั ชว้ี ดั ท่ี 2 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การตรวจไขมนั LDL และมคี า่ LDL < 100 mg/dl ตัวช้ีวัด คํานิยําม เกณฑ์เป้ําหมําย ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล แหล่งข้อมูล รํายกํารข้อมูล 1 รํายกํารข้อมูล 2 สูตรคํานวณตัวช้ีวัด ระยะเวลําประเมินผล วิธีกํารประมวลผล ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีค่า LDL < 100 mg/dl ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขึ้นทะเบียนมารับบริการ มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60 ผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการได้รับการตรวจไขมัน LDL ทั้งหมด บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพื้นที่รับผิดชอบที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL ในปีงบประมาณ และมีค่าไขมัน LDL ครั้งสุดท้าย <100 mg/dl A2 : จา นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ าร ทไี่ ดร้ บั การตรวจไขมนั LDL ในปีงบประมาณ และมีค่าไขมัน LDL ครั้งสุดท้าย <100 mg/dl B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด (A1/B1)x100 12 เดือน คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพื้นที่รับผิดชอบท่ีได้รับการตรวจไขมัน LDL ในปงี บประมาณ และมคี า่ ไขมนั LDL (LABFU.LABTEST = “0541402”) ครงั้ สดุ ทา้ ย <100 mg/dl ใช้ข้อมูลจาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจากแฟ้ม CHRONICFU และ LABFU) A2 : จา นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ าร ทไี่ ดร้ บั การตรวจไขมนั LDL ในปีงบประมาณ และมีค่าไขมัน LDL (LABFU.LABTEST = “0541402”) ครั้งสุดท้าย <100 mg/dl ใช้ข้อมูลจาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจาก แฟ้ม CHRONICFU และ LABFU) B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ใน เขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด จากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ 40 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ตัวช้ีวัดที่ 3 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี คํานิยําม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขึ้นทะเบียน/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบทั้งหมด ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มี โรคร่วม ที่มีค่าระดับน้าตาลในเลือด HbA1c ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 หรือ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วม* ที่มีค่าระดับน้าตาลในเลือด HbA1c ครั้งสุดท้าย น้อยกว่าร้อยละ 8 *หมํายเหตุ: รหัส ICD10 ที่เป็นโรคร่วม ได้แก่ 1. รหัสโรคเบาหวาน E10-E14 (นับทุกจุดที่ตามหลังรหัส) ร่วมกับ รหัสโรคหัวใจ ขาดเลือด I20-I25 2. รหัสโรคเบาหวาน E10-E14 (นับทุกจุดที่ตามหลังรหัส) ร่วมกับ รหัสโรคหัวใจ ล้มเหลว I50 3. รหัสโรคเบาหวาน E10-E14 (นับทุกจุดที่ตามหลังรหัส) ร่วมกับ รหัสโรค หลอดเลือดสมอง I60-I69 4. รหสั โรคเบาหวาน E10-E14 (นบั ทกุ จดุ ทตี่ ามหลงั รหสั ) รว่ มกบั รหสั โรคไตเรอื้ รงั ระยะที่ 4 - 5 N18.4-N18.5 5. รหัสโรคเบาหวาน E10-E14 (นับทุกจุดที่ตามหลังรหัส) ร่วมกับ รหัสโรคลมชัก และโรคลมชักชนิดต่อเนื่อง G40-G41 เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 40 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การขนึ้ ทะเบยี นโรคเบาหวาน และผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานอาศยั อยใู่ นพนื้ ที่ รับผิดชอบทั้งหมด วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล 1 A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี A2 : จา นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ าร ทค่ี วบคมุ ระดบั นา้ ตาล ในเลือดได้ดี รํายกํารข้อมูล 2 B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด รํายกํารข้อมูล 3 C1 : จา นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ มม่ โี รครว่ ม ในเขตรบั ผดิ ชอบ ทคี่ วบคมุ ระดบั นา้ ตาล ในเลือดได้ดี C2 : จา นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ มม่ โี รครว่ มทขี่ นึ้ ทะเบยี นและมารบั บรกิ าร ทคี่ วบคมุ ระดับน้าตาลในเลือดได้ดี คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 41 N C D Clinic Plus & Online รํายกํารข้อมูล 4 D1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีโรคร่วม ในเขตรับผิดชอบทั้งหมด D2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีโรคร่วมที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด รํายกํารข้อมูล 5 E1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วม ในเขตรับผิดชอบ ที่ควบคุมระดับน้าตาล ในเลือดได้ดี E2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วมที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการ ที่ควบคุม ระดับน้าตาลในเลือดได้ดี รํายกํารข้อมูล 6 F1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วมในเขตรับผิดชอบทั้งหมด F2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วมที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด สูตรคํานวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 วิธีกํารประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตาม ทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และได้รับการตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST = “0531601”) ระดับ HbA1C ครั้งสุดท้าย ใช้ข้อมูล จาก LABFU.LABRESULT - HbA1c ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีโรคร่วม - HbA1c ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 8 ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วม A2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานขึ้นทะเบียนที่มารับบริการ จากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ ที่ได้รับการตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST= “0531601”) ระดับ HbA1C ครั้งสุดท้าย ใช้ข้อมูลจาก LABFU.LABRESULT - HbA1c ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีโรคร่วม - HbA1c ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 8 ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วม B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 ที่อยู่อาศัย ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตาม ทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขต) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียน CHRONIC และมารับบริการทั้งหมด จากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ 42 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ตัวชี้วัดที่ 4 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตควบคุมได้ตามเกณฑ์ ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตควบคุมได้ตามเกณฑ์ คํานิยําม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน (รหัส ICD-10 : E10-14) และได้รับการขึ้นทะเบียนมารับบริการ ความดันโลหิตควบคุมได้ตามเกณฑ์ หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ ความดันโลหิต และมีค่าความดันโลหิตตามเกณฑ์ ดังนี้ 1. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจความดันโลหิตที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่าความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 mmHg 2. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจความดันโลหิตที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่าความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg 3. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจความดันโลหิตในทุกกลุ่มอายุ และเป็น โรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 และมีค่าความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 mmHg *หมํายเหตุ : รหัส ICD 10 ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 1 - 4 รหัสโรคเบาหวาน E10-E14 (นับทุกจุดที่ตามหลังรหัส) ร่วมกับ รหัสโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1 - 4 N18.1-N18.4 เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ผปู้ ว่ ยทมี่ สี ญั ชาตไิ ทยทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั เปน็ โรคเบาหวาน (รหสั ICD-10 : E10-14) และได้รับการขึ้นทะเบียนมารับบริการโรคเบาหวาน/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ ในพื้นที่รับผิดชอบทั้งหมด วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล 1 A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต และมีค่าความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณตามเกณฑ์ A2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการที่ได้รับการตรวจวัด ความดันโลหิตและมีค่าความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณตามเกณฑ์ รํายกํารข้อมูล 2 B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด รํายกํารข้อมูล 3 C1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจความดันโลหิต ที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่าความดันโลหิต ครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 130/80 mmHg C2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการที่ได้รับการตรวจ ความดันโลหิตที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่า ความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 130/80 mmHg คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 43 N C D Clinic Plus & Online รํายกํารข้อมูล 4 D1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานอายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในเขตรับผิดชอบทั้งหมด D2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานอายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด รํายกํารข้อมูล 5 E1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจความดันโลหิต ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่าความดันโลหิต ครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณน้อยกว่า 140/90 mmHg E2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการที่ได้รับการตรวจ ความดันโลหิตที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่า ความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณน้อยกว่า 140/90 mmHg รํายกํารข้อมูล 6 F1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในเขตรับผิดชอบทั้งหมด F2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด รํายกํารข้อมูล 7 G1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจความดันโลหิต ในทุกกลุ่มอายุ และเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 และมีค่าความดันโลหิต ครั้งสุดท้าย ในปีงบประมาณ น้อยกว่า 130/80 mmHg G2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการที่ได้รับการตรวจ ความดันโลหิตในทุกกลุ่มอายุ และเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 และมีค่า ความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 130/80 mmHg รํายกํารข้อมูล 8 H1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานทุกกลุ่มอายุ และเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 ในเขตรับผิดชอบทั้งหมด H2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานทุกกลุ่มอายุ และเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 ที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด สูตรคํานวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 วิธีกํารประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต และมีค่าความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณตามเกณฑ์ (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU A2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการที่ได้รับการตรวจ วัดความดันโลหิตและมีค่าความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณตามเกณฑ์ (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU 44 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ PERSON.TYPEAREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยตู่ ามทะเบยี น บ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ C1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจความดันโลหิต ที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่าความดันโลหิต ครงั้ สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณ นอ้ ยกวา่ 130/80 mmHg (สญั ชาตไิ ทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU C2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการที่ได้รับการตรวจ ความดันโลหิตที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่า ความดนั โลหติ ครงั้ สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณนอ้ ยกวา่ 130/80 mmHg (สญั ชาตไิ ทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU D1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ PERSON.TYPEAREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยตู่ ามทะเบยี น บ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ อายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) D2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ อายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) E1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจความดันโลหิต ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่าความดันโลหิต ครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณน้อยกว่า 140/90 mmHg (สัญชาติไทย) ประมวลผล จาก CHRONICFU E2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการที่ได้รับการตรวจ ความดันโลหิตที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีค่า ความดนั โลหติ ครงั้ สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณนอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg (สญั ชาตไิ ทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 45 N C D Clinic Plus & Online F1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ PERSON.TYPEAREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยตู่ ามทะเบยี น บ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) F2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ อายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) G1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทุกกลุ่มอายุ และเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 และมีค่าความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 130/80 mmHg (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU G2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทุกกลุ่มอายุ และเป็น โรคไตเรอื้ รงั (CKD) ระยะ 1 - 4 และมคี า่ ความดนั โลหติ ครงั้ สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณ น้อยกว่า 130/80 mmHg (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU H1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ PERSON.TYPEAREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยตู่ ามทะเบยี น บ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ ในทุกกลุ่มอายุ และเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 H2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด (สัญชาติไทย) ประมวลผลจาก CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ อายุน้อยกว่า 60 ปี และไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในทุกกลุ่มอายุ และเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะ 1 - 4 46 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ตัวชี้วัดที่ 5 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วน \[BMI ≥25 กก./ตร.ม.\] ลดลงจากปีงบประมาณท่ีผ่านมา ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วน \[BMI ≥ 25 กก./ตร.ม.\] ลดลง จากปีงบประมาณที่ผ่านมา คํานิยําม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขึ้นทะเบียน/ ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ภาวะอ้วน หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่มีดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่าหรือเท่ากับ 25 กก./ตร.ม. หมํายเหตุ: ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index (BMI)) เป็นค่าที่คานวณ เท่ากับ น้าหนักตัว หน่วยเป็นกิโลกรัม หารด้วย ความสูง หน่วยเป็น เมตรยกกาลังสอง เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 5 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การขนึ้ ทะเบยี นโรคเบาหวาน และผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานอาศยั อยใู่ นพนื้ ที่ รับผิดชอบทั้งหมด วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล 1 A : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่มีภาวะอ้วน \[BMI ≥25 กก./ตร.ม.\] ในปีงบประมาณปัจจุบัน รํายกํารข้อมูล 2 B : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่มีภาวะอ้วน \[BMI ≥25 กก./ตร.ม.\] ในปีงบประมาณที่ผ่านมา สูตรคํานวณตัวชี้วัด \[(B-A)/B\]x100 วิธีกํารประมวลผล A : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่มีภาวะอ้วน \[BMI ≥25 กก./ตร.ม.\] ในปีงบประมาณปัจจุบันประมวลผลจาก CHRONICFU ในครั้งล่าสุดที่มี WEIGHT และ HEIGHT โดยคานวณเป็นค่า BMI \[WEIGHT (kg.) หารด้วย HEIGHT (m.) ยกกาลังสอง\] มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 25 กก./ตร.ม. และแฟ้ม PERSON ที่อยู่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ใน เขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION=“099” (สัญชาติไทย) B : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่มีภาวะอ้วน \[BMI ≥25 กก./ตร.ม.\] ในปงี บประมาณทผี่ า่ นมาประมวลผลจาก CHRONICFU ในครงั้ ลา่ สดุ ทมี่ ี WEIGHT และ HEIGHT โดยคานวณเป็นค่า BMI \[WEIGHT (kg.) หารด้วย HEIGHT (m.) ยกกา ลงั สอง\] มคี า่ มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 25 กก./ตร.ม.และแฟม้ PERSON ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ใน เขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION=“099” (สัญชาติไทย) คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 47 N C D Clinic Plus & Online ตัวชี้วัดที่ 6 ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ในผู้ป่วยเบาหวาน ตัวชี้วัด ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผู้ป่วยเบาหวาน คํานิยําม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานและได้รับ การข้ึนทะเบียน/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั หมายถงึ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั ซ่ึงประกอบด้วยภาวะระดับน้าตาลในเลือดต่าจนระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (ConsciousChange)หรอื สญั ญาณชพี ผดิ ปกติ(AbnormalVitalSigns)และ/หรอื ภาวะระดับน้าตาลในเลือดสูงที่จัดอยู่ในกลุ่ม DKA และ Hyperosmolar Coma เกณฑ์เป้ําหมําย น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 2 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การขนึ้ ทะเบยี นโรคเบาหวานและผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานอาศยั อยใู่ นพนื้ ที่ รับผิดชอบ วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล 1 A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่มารับการรักษาด้วยภาวะระดับ น้าตาลในเลือดต่าและ/หรือ ภาวะระดับน้าตาลในเลือดสูง A2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษาด้วยภาวะระดับ น้าตาลในเลือดต่าและ/หรือ ภาวะระดับน้าตาลในเลือดสูง รํายกํารข้อมูล 2 B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด สูตรคํานวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 วิธีกํารประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่มารับการรักษาด้วยภาวะระดับ น้าตาลในเลือดต่าและ/หรือ ภาวะระดับน้าตาลในเลือดสูง จากแฟ้ม DIAGNOSIS ในปีงบประมาณ ของหน่วยบริการ PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และได้รับการวินิจฉัยในแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD/DIAGNOSIS_IPD ด้วยรหัส ICD-10 E16.0, E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 A2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษาด้วยภาวะระดับ น้าตาลในเลือดต่าและ/หรือ ภาวะระดับน้าตาลในเลือดสูง จากแฟ้ม DIAGNOSIS ในปีงบประมาณ ของหน่วยบริการ PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และได้รับการวินิจฉัยในแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD/ DIAGNOSIS_IPD ด้วยรหัส ICD-10 E16.0, E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 B1 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10-E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตาม ทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) B2 : จานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ PERSON.NATION = ”099” (สัญชาติไทย) 48 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ตัวชี้วัดที่ 7 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง คํานิยําม ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ หมายถึง ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ว่าป่วย ด้วยโรคเบาหวานในปีงบประมาณปัจจุบัน และไม่เคยได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วย เบาหวานมาก่อน ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง หมายถึง จานวนผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ ในปีงบประมาณปัจจุบันลดลงจากปีงบประมาณที่ผ่านมา เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 5 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ผู้ป่วยที่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ว่าป่วย จากโรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณปัจจุบัน วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล 1 A1 : จานวนผู้ป่วยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ ว่าด้วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณปัจจุบัน รํายกํารข้อมูล 2 B1 : จานวนผู้ป่วยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยคร้ังแรกจากแพทย์ ว่าด้วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณที่ผ่านมา สูตรคํานวณตัวชี้วัด \[(B1-A1)/B1\]x100 วิธีกํารประมวลผล A1 : จานวนผู้ป่วยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ ว่าด้วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณปัจจุบัน ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 ที่อยู่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ใน เขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ)และ PERSON. DISCHARGE=“9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION=“099” (สัญชาติไทย) B1 : จานวนผู้ป่วยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ ว่าด้วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณที่ผ่านมา ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 49 N C D Clinic Plus & Online ตัวชี้วัดที่ 8 ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ตัวชี้วัด ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง คํานิยําม กลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง หมายถึง ประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่ได้รับ การคัดกรองความดันโลหิตสูงและมีค่าระดับความดันโลหิตตัวบน (SBP) ในช่วง 140-179mmHgและ/หรือค่าระดับความดันโลหิตตัวลา่ง(DBP)ในชว่ง90-109 mmHg ในเขตรับผิดชอบ และยังไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง ในปีงบประมาณ การได้รับการตรวจติดตาม หมายถึง การตรวจวัดความดันโลหิตซ้าที่บ้าน ตามแนวทางการวดั ความดนั โลหติ ทบี่ า้ น หลงั จากไดร้ บั การคดั กรองความดนั โลหติ สงู ที่สถานบริการสาธารณสุข หรือในชุมชนแล้ว เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 70 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไปในเขตรับผิดชอบ ที่ได้รับการคัดกรองว่าเป็นกลุ่มสงสัย ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในปีงบประมาณ หมายเหตุ: ประชากรในเขตรับผิดชอบ หมายถึง ผู้มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขต รับผิดชอบและอยู่จริง (typearea 1) ผู้อาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้าน อยนู่ อกเขต (typearea 3) และPERSON.DISCHARGE=“9”(ไมจ่ า หนา่ ย) PERSON. NATION=“099” (สัญชาติไทย) วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล 1. บันทึกผ่านโปรแกรมพื้นฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐาน ข้อมูล 43 แฟ้ม เข้าสานักงานสาธารณสุขจังหวัด 2. กรณีข้อมูลการวัดความดันโลหิตที่บ้านให้บันทึกผ่านระบบ HDC แหล่งข้อมูล ระบบรายงาน HDC กระทรวงสาธารณสุข รํายกํารข้อมูล 1 A = จานวนประชากรกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูงอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในเขต รับผิดชอบได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้าน รํายกํารข้อมูล 2 B = จานวนประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการคัดกรอง โรคความดนัโลหิตสูงและเปน็กลมุ่สงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสงูในปงีบประมาณ สูตรคํานวณตัวชี้วัด (A/B)x100 วิธีกํารประมวลผล ติดตามจากระบบรายงาน HDC กระทรวงสาธารณสุข หมํายเหตุ * B : กลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่มีค่าระดับความดันโลหิตตัวบน (SBP) ในช่วง 140-179 mmHg และ/หรือค่าระดับความดันโลหิต ตัวล่าง (DBP) ในช่วง 90-109 mmHg ในเขตรับผิดชอบและยังไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง * A : กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีค่าระดับความดันโลหิตตัวบน (SBP) ในช่วง 140-179 mmHg และ/หรือค่าระดับความดันโลหิต ตัวล่าง (DBP) ในช่วง 90-109 mmHg ในเขตรับผิดชอบและยังไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง และได้รับการทา Home BP โดยต้องรายงานผลค่าเฉลี่ย Home BP ถัดจากวัน สงสัยป่วย อย่างน้อย 8 วันและไม่เกิน 120 วัน 50 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ตัวอย่ํางกํารคํานวณเป้ําหมํายผลงําน 1. ไดร้ บั การคดั กรองโรคความดนั โลหติ สงู และเปน็ กลมุ่ สงสยั ปว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในวนั ที่ 1 กนั ยายน 2562 จะตอ้ งไดร้ บั การวดั ความดนั โลหติ ทบี่ า้ นภายใน 120 วนั ดงั นนั้ วนั สดุ ทา้ ยของการวดั ความดนั โลหติ ทบี่ า้ น จะตอ้ งไมเ่ กนิ วนั ที่ 30 ธนั วาคม 2562 จึงจะนับเป็นเป้าหมายและผลการดาเนินงานของไตรมาส 1 ปีงบประมาณ 2563 2. ไดร้ บั การคดั กรองโรคความดนั โลหติ สงู และเปน็ กลมุ่ สงสยั ปว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในวนั ที่ 1 พฤศจกิ ายน 2562 จะตอ้ งไดร้ บั การวดั ความดนั โลหติ ทบี่ า้ นภายใน 120 วนั ดงั นนั้ วนั สดุ ทา้ ยของการวดั ความดนั โลหติ ทบี่ า้ น จะตอ้ งไมเ่ กนิ วนั ที่ 29 กมุ ภาพนั ธ์ 2563 จึงจะนับเป็นเป้าหมายและผลการดาเนินงานของไตรมาส 2 ปีงบประมาณ 2563 ตัวช้ีวัดท่ี 9 ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี คํานิยําม ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง ด้วยรหัส = I10-I15 ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี หมายถึง ผู้ป่วยโรค ความดันโลหิตสูงที่มีระดับความดันโลหิตครั้งสุดท้าย <140/90 mmHg ในช่วง ปีงบประมาณ ทั้งนี้ ไม่ว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจะมีโรคเบาหวานร่วมด้วยหรือไม่ เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตที่ได้รับการขึ้นทะเบียนและอาศัยอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกผ่านโปรแกรมพื้นฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐาน ข้อมูล 43 แฟ้ม แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล 1 A1 : จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ที่มีระดับความดันโลหิต ครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณควบคุมได้ดี B1 : จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ C1 : จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ที่ควบคุมระดับความดัน โลหิตได้ดี 2 ครั้งสุดท้ายติดกันในปีงบประมาณ D1 : จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ที่ไม่มีค่าระดับความดัน โลหิตในปีงบประมาณ รํายกํารข้อมูล 2 A2 : จา นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทขี่ นึ้ ทะเบยี นทมี่ ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ าร มีระดับความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณควบคุมได้ดี B2 : จา นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทขี่ นึ้ ทะเบยี นทมี่ ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ าร C2 : จา นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทขี่ นึ้ ทะเบยี นทมี่ ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ าร ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี 2 ครั้งสุดท้ายติดกันในปีงบประมาณ D2 : จา นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทขี่ นึ้ ทะเบยี นทมี่ ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ าร และไม่มีค่าระดับความดันโลหิตในปีงบประมาณ คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 51 N C D Clinic Plus & Online สูตรคํานวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 วิธีกํารประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A 1: จา นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_ OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 ในเขตรับผิดชอบPERSON.TYPEAREA IN (“1” , “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียน บ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียน อยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHAGE = “9” (ไมจ่ า หนา่ ย) PERSON. NATION = “099” (สัญชาติไทย) และมีค่าระดับความดันโลหิตครั้งสุดท้าย ใชข้ อ้ มลู จากCHRONICFU(CHRONICFU.SBPBETWEEN50and139mmHg), (CHRONICFU.DBP BETWEEN 50 and 89 mmHg) B1:จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสงูที่ได้รับการวินจิฉัยจากแฟ้มDIAGNOSIS_ OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ในเขตรับผิดชอบPERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) C1 : จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNO- SIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 ในเขตรับผิดชอบPERSON.TYPEAREA IN (“1”, “3”) 1 (มีช่ืออยู่ตามทะเบียน บ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียน อยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHAGE = “9” (ไมจ่ า หนา่ ย) PERSON. NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) และมคี า่ ระดบั ความดนั โลหติ 2 ครงั้ สดุ ทา้ ยตดิ ตอ่ กนั ใชข้ อ้ มลู จากCHRONICFU(CHRONICFU.SBPBETWEEN50and139mmHg), (CHRONICFU.DBP BETWEEN 50 and 89 mmHg) D1:จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสงูที่ได้รับการวินจิฉัยจากแฟ้มDIAGNOSIS_ OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ในเขตรับผิดชอบPERSON.TYPEAREA IN (“1”, “3”) และไม่มีค่า ระดับความดันโลหิตในปีงบประมาณ A2:จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสงูที่ได้รับการวินจิฉัยจากแฟ้มDIAGNOSIS_ OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ และมีค่าระดับความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณ ใช้ข้อมูล จาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 50 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP BETWEEN 50 and 89 mmHg) B2:จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสงูที่ได้รับการวินจิฉัยจากแฟ้มDIAGNOSIS_ OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ 52 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online C2:จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสงูที่ได้รับการวินจิฉัยจากแฟ้มDIAGNOSIS_ OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย)ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ และมีค่าระดับความดันโลหิต 2 ครั้งสุดท้ายติดต่อกัน ใช้ข้อมูลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 50 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP BETWEEN 50 and 89 mmHg) D2:จานวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสงูที่ได้รับการวินจิฉัยจากแฟ้มDIAGNOSIS_ OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย)ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของ หน่วยบริการ และไม่มีค่าระดับความดันโลหิตในปีงบประมาณ ตัวช้ีวัดที่ 10 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเร้ือรัง ตัวชี้วัด รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทไี่ ดร้ บั การคน้ หา และคัดกรองโรคไตเรื้อรัง คํานิยําม ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสองข้อ ต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทั้งน้ีผู้ป่วยอาจจะมีอัตรา กรองของไต (glomerular filtration rate, GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ 2. ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m2 ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยที่ อาจจะตรวจพบหรือไม่พบว่ามีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้ เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80 สูตรในกํารคํานวณ ตัวตั้ง : จานวนผู้ป่วย DM และ/หรือ HT ที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไต เรื้อรังในเขตรับผิดชอบ ที่ได้รับการตรวจคัดกรอง x 100 ตัวหาร : จานวนผู้ป่วย DM และ/หรือ HT ที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไต เรื้อรัง วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล รายงานผ่านระบบ 43 แฟ้มของสานักนโยบายและยุทธศาสตร์ ผู้ให้ข้อมูลทํางวิชํากําร/ ผู้ประสํานตัวชี้วัด 1. นพ.เจริญ เกียรติวัชรชัย โทร 08 9673 0915, [email protected] 2. นายไพบูลย์ ไวกยี โทร 08 1853 4057, [email protected] คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 53 N C D Clinic Plus & Online หมํายเหตุ - ผู้ป่วยจะถือว่าได้รับการคัดกรองโรคไต ก็ต่อเมื่อ 1. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจ serum creatinine อย่างน้อย 1 ครั้ง ในปีงบประมาณ 2. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจทั้ง urine protein และ serum creatinine อย่างน้อย 1 ครั้งในปีงบประมาณเดียวกัน โดยไม่ระบุเวลาระหว่างการตรวจ ปัสสาวะและเลือด - การตรวจ urine protein อาจตรวจด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง ดังนี้ คือ (1) urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) รหัส 0440206; (2) urine protein-to-creatinine ratio (UPCR) รหัส 17 หรือ 0440205; (3) microalbuminuria รหัส 12 หรือ 0440204 (4) macroalbuminuria รหัส 14 หรือ 0440203 - ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ CKD จะหมายถงึ CKD จากสาเหตใุ ดกต็ าม เชน่ นิ่ว โรคเบาหวานและความดันโลหิต เป็นต้น Measurement Template Query Condition การคานวณ KPI (พิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่วันได้รับการคัดกรองเกิดก่อนวันที่ได้รับการวินิจฉัยว่า เป็น CKD) ดังน้ี รอ้ ยละของผปู้ ว่ ย DM และ/หรอื HT ในสถานบรกิ ารทกุ ระดบั ทไ่ี มเ่ คยถกู วนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ CKD และ ได้รับการคัดกรอง CKD สูตรคานวณ ได้แก่ - ตัวหาร = ผู้ป่วยที่มีรหัสโรคเป็น (((E10*, E11*, E12*, E13*, E14*) – (E102, E112, E122, E132, E142 หรอื N083)) และ/หรอื มรี หสั โรคเปน็ (I1* - I12*, I13*, I151))) และไมม่ รี หสั โรค N181 – N189 ก่อนหน้าน้ัน Typearea 1,3 สัญชาติไทย (File PERSON : สัญชาติไทยรหัส 099) เท่านั้น - ตัวต้ัง = \{\[(ผู้ป่วยของตัวหารที่มี E* ท่ีตรวจทั้ง 2 ข้อ คือ (1) ตรวจข้อใดข้อหนึ่ง (microalbumin (LABTEST12 หรือ 0440204) หรือ macro albumin (LABTEST14 หรือ 0440203) หรือ UPCR (LABTEST17 หรือ 0440205) และ ACR (รหัส 0440206) และ (2) ตรวจข้อใดข้อหน่ึงของ (creatinine (LABTEST11) หรือ eGFR (LABTEST15) ใน File: LABFU))\] + \[(ผู้ป่วยของตัวหารท่ีมี l* ท่ีตรวจข้อใดข้อหนึ่งของ (creatinine (LABTEST11) หรือ eGFR (LABTEST15) ใน File: LABFU))\]x 100 54 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ตวั ชว้ี ดั ท่ี 11 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทมี่ ี CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น < 20% ในไตรมาส 3, 4 ตัวชี้วัด รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทมี่ ี CVD Risk ≥ 20% ในชว่ งไตรมาส 1, 2 และมผี ล CVD Risk ลดลงเปน็ < 20% ในไตรมาส 3, 4 คํานิยําม ผทู้ ไี่ ดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (CVD Risk) หมายถงึ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ที่ขึ้นทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า หมํายเหตุ: รหัส ICD10 ที่จะนามาประเมิน CVD Risk ได้แก่ 1. รหสั โรคเบาหวาน E10.-E14. (นบั ทกุ จดุ ทตี่ ามหลงั รหสั ) ยกเวน้ รหสั E10.-E14. ร่วมกับ I60-I69 ในทุกประเภทการวินิจฉัย (Dx type) 2. รหสั โรคความดนั โลหติ สงู I10-I15ยกเวน้ รหสั I11.0,I11.9,I13.0,I13.1,I13.2, I13.9 และ รหัส I10-I15 ร่วมกับ I60-I69 ในทุกประเภทการวินิจฉัย (Dx type) เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 40 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ที่ขึ้นทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ (Type area 1 และ 3) Type area 1 หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทมี่ ที อี่ ยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตรบั ผดิ ชอบและอาศยั อยู่จริง Type area 3 หมายถึง ผู้ป่วยที่อาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบแต่ไม่มีทะเบียนบ้าน อยู่เขตรับผิดชอบ วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกผ่านโปรแกรมพื้นฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐาน ข้อมูล 43 แฟ้ม แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล A : จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35- 60 ปี ทขี่ นึ้ ทะเบยี นและอยใู่ นพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ การ เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับความเสี่ยง CVD Risk ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีระดับความเสี่ยง CVD Risk ลดลง <20% ในช่วงไตรมาส 3, 4 B :จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทขี่ นึ้ ทะเบยี นและอยใู่ นพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสยี่ ง ต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับ ความเสี่ยง CVD Risk ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 สูตรคํานวณตัวชี้วัด A/Bx100 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 55 N C D Clinic Plus & Online วิธีกํารประมวลผล A : จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35- 60 ปี ทขี่ นึ้ ทะเบยี นและอยใู่ นพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ การ เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับความเสี่ยง CVD Risk ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีระดับความเสี่ยง CVD Risk ลดลง <20% ในช่วงไตรมาส 3, 4 ห่างกันอย่างน้อย 90 วัน โดยใช้ค่าประมวลผลจาก เงื่อนไขต่อไปนี้ - การสูบบุหรี่ จากแฟ้ม SPECIALPP/NCDSCREEN - ค่าความดันตัวบน SBP ล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - ค่า Total Cholesterol จากแฟ้ม LABFU - ค่าส่วนสูง/รอบเอวล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - การป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - อายแุ ละเพศ จากแฟม้ PERSON โดยทอ่ี ยอู่ าศยั ในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ PERSON. TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบ และอยจู่ รงิ ), 3 (มาอาศยั อยใู่ นเขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) วิธีกํารประมวลผล B : จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35- 60 ปี ทขี่ นึ้ ทะเบยี นและอยใู่ นพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ การ เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับความเสี่ยง CVD Risk ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 โดยใช้ค่าประมวลผลจากเงื่อนไขต่อไปนี้ - การสูบบุหรี่ จากแฟ้ม SPECIALPP/NCDSCREEN - ค่าความดันตัวบน SBP ล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - ค่า Total Cholesterol จากแฟ้ม LABFU - ค่าส่วนสูง/รอบเอวล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - การป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - อายแุ ละเพศ จากแฟม้ PERSON โดยทยี่ อู่ าศยั ในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ PERSON. TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบ และอยจู่ รงิ ), 3 (มาอาศยั อยใู่ นเขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จาหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) 56 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ตัวชี้วัดที่ 12 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็น CKD 3-4 ชะลอการลดลง ของ eGFR ได้ตามเป้าหมาย ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ที่เป็น CKD 3-4 ชะลอการลดลงของ eGFR ได้ตามเป้าหมาย คํานิยําม ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับความดันโลหิตสูง โดยได้รับการขึ้นทะเบียนในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็น CKD 3-4 หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้ รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับ ความดนั โลหติ สงู โดยไดร้ บั การขนึ้ ทะเบยี นในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ แลว้ เปน็ โรคไตเรอื้ รงั stage 3-4 eGFR (estimated glomerular filtration rate) หมายถึง อัตราการกรองของ ไตทไี่ ดจ้ ากการคา นวณจากคา่ serum creatinine ของผปู้ ว่ ยตามสมการ CKD-EPI เกณฑ์เป้ําหมําย มากกว่าร้อยละ 50 ประชํากรกลุ่มเป้ําหมําย ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียนในเขตพื้นที่รับผิดชอบ และมารับบริการที่เป็น CKD stage 3-4 วิธีกํารจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รํายกํารข้อมูล 1 A : จา นวนผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู สญั ชาตไิ ทยทมี่ ารบั บรกิ าร ทโี่ รงพยาบาล ทเี่ ปน็ CKD stage 3-4 ตอนเรมิ่ ประเมนิ ไดร้ บั การตรวจ creatinine และมีผล eGFR ≥2 ค่า และค่าทั้งสองห่างกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน โดยพิจารณา ค่าของ eGFR ตั้งแต่ย้อนหลัง 1 ปีงบประมาณ และมีค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลง <5 รํายกํารข้อมูล 2 B : จา นวนผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู สญั ชาตไิ ทยทมี่ ารบั บรกิ าร ทโี่ รงพยาบาล ทเี่ ปน็ CKD stage 3-4 ตอนเรมิ่ ประเมนิ ไดร้ บั การตรวจ creatinine และมีผล eGFR ≥2 ค่า และค่าทั้งสองห่างกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน โดยพิจารณา ค่าของ eGFR ตั้งแต่ย้อนหลัง 1 ปีงบประมาณ สูตรคํานวณตัวชี้วัด A/Bx100 วิธีกํารประมวลผล A : จานวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิต สัญชาติไทยที่มารับบริการ ทโี่ รงพยาบาล ทเี่ ปน็ CKD stage 3-4 ตอน เรมิ่ ประเมนิ ไดร้ บั การตรวจ creatinine และมีผล eGFR ≥2 ค่า และค่าทั้งสองห่างกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน โดยพิจารณา ค่าของ eGFR ตั้งแต่ย้อนหลัง 1 ปีงบประมาณ และมีค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลง <5 ประมวลผลจากแฟ้ม - ป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - ค่า eGFR จากแฟ้ม LABFU - เป็นผู้ป่วยCKDSTAGEจากแฟ้มDIAGNOSISและLABFUซึ่งทุกแฟ้มจะต้อง เชื่อมโยงข้อมูลกับแฟ้ม PERSON ได้ B : จานวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิต สัญชาติไทยที่มารับบริการ ทโี่ รงพยาบาล ทเี่ ปน็ CKD stage 3-4 ตอน เรมิ่ ประเมนิ ไดร้ บั การตรวจ creatinine และมีผล eGFR ≥2 ค่า และค่าทั้งสองห่างกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน โดยพิจารณา ค่าของ eGFR ตั้งแต่ย้อนหลัง 1 ปีงบประมาณประมวลผลจากแฟ้ม - ป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - ค่า eGFR จากแฟ้ม LABFU - เป็นผู้ป่วยCKDSTAGEจากแฟ้มDIAGNOSISและLABFUซึ่งทุกแฟ้มจะต้อง เชื่อมโยงข้อมูลกับแฟ้ม PERSON ได้ คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 57 N C D Clinic Plus & Online 5 กองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค พัฒนาแบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online ขึ้น เพ่ือเพิ่มประสิทธิภาพการดาเนินงานและลดระยะเวลาการรวบรวมผลการประเมิน ตั้งแต่ระดับโรงพยาบาล โดยสามารถประเมินตนเองผ่านช่องทางออนไลน์ ท้ังน้ีผู้ดูแลระดับ CUP ระดับจังหวัด และระดับเขตสุขภาพ (สคร.) สามารถตรวจสอบและยนื ยนั ผลการประเมนิ ตนเอง และเขา้ ถงึ ผลการประเมนิ ของโรงพยาบาลในพนื้ ท่ี รบั ผดิ ชอบไดอ้ ยา่ งสะดวก รวดเรว็ ซงึ่ เปน็ ประโยชนต์ อ่ การตดิ ตามและวเิ คราะหก์ ารดา เนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไม่ติดต่อของโรงพยาบาลในภาพจังหวัด เขต และประเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น 5.1 รายละเอียดส่วนประกอบของแบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ส่วนแสดงผล การประเมิน ซึ่งเป็นการประมวลผลคะแนนประเมิน รวม 2 ส่วน และนาเสนอในรูปแบบกราฟ แผนภูมิ และตาราง โดยผใู้ ชง้ านจะตอ้ ง Log in เพอ่ื เขา้ ใชง้ านในการประเมนิ ตนเอง การตรวจสอบและยนื ยนั ผลการประเมนิ ส่วนท่ี 1 (6 องค์ประกอบ) สาหรับการประเมินส่วนท่ีี่ 2 ผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการ ระบบจะประมวลโดยใช้ ฐานข้อมูลจาก Health Data Center (HDC) ตามรอบการประเมินนั้นๆ 1) ส่วนแสดงผลกํารประเมิน การแสดงผลประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ในระบบมี 2 ระดับ คือ การแสดงผลในหน้า สาธารณะท่ีผู้ใช้งานทุกคนสามารถเห็นผลประเมินได้โดยไม่ต้อง Log in และการแสดงผลในหน้า Log in ของผู้ใช้งานแต่ละระดับ ได้แก่ ระดับโรงพยาบาล ระดับ CUP ระดับจังหวัด ระดับเขตสุขภาพ (สคร.) และกองโรคไม่ติดต่อ • การแสดงผลในหนา้ สาธารณะ : ผใู้ ชง้ านทกุ คนสามารถเหน็ ผลการประเมนิ ไดโ้ ดยไมต่ อ้ ง Log in ประกอบด้วย 5 เมนู ดังนี้ 1) หน้าแรก 2) สถานะการประเมิน 3) ผลการประเมิน 4) ผลลัพธ์ การประเมิน 5) คู่มือวิชาการ • การแสดงผลในหนา้ Log in : ผใู้ ชง้ านจะตอ้ งมี Username และ Password ในการ Log in ซึ่งผู้ใช้งานแต่ละระดับ จะมีการแสดงผลท่ีแตกต่างกัน ประกอบด้วย 3 เมนู ดังน้ี 1) Dashboard 2) หน้ารายงาน 3) หน้าข้อมูลผู้ใช้งาน 58 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online การใช้แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online
สามารถเลือกปีงบประมาณ เขตสุขภาพ และ จังหวัดได้ รูปที่ 6 แสดงผลกํารประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ภําพรวมประเทศ 62 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online • ส่วนที่ 1 แสดงผลการประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ 6 องค์ประกอบ ที่ได้จากการ ประเมินตนเองของโรงพยาบาลท่ีเข้าร่วมประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus โดยสามารถเลือกแสดงผล ตามปีงบประมาณ รอบการประเมิน เขตสุขภาพ และจังหวัด แสดงรายละเอียดดังนี้ - ร้อยละคะแนนเฉลี่ยผลการประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ 6 องค์ประกอบ - กราฟแสดงรอ้ ยละการประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus จา แนกตามขนาดโรงพยาบาล สามารถเลือกปีงบประมาณ รอบการประเมิน เขตสุขภาพ และจังหวัดได้ รูปท่ี 7 แสดงผลกํารประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ส่วนที่ 1 (ผลประเมินกระบวนกําร 6 องค์ประกอบ) คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 63 N C D Clinic Plus & Online • ส่วนที่ 2 แสดงผลลัพธ์ตัวช้ีวัดบริการ โดยระบบจะประมวลผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ จากฐานขอ้ มลู ของ Health Data Center (HDC) โดยสามารถเลอื กแสดงผลตาม ปงี บประมาณ รอบการประเมนิ เขตสุขภาพ และจังหวัด แสดงรายละเอียดดังนี้ - กราฟแสดงคะแนนประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ จาแนกตามขนาดโรงพยาบาล - รอ้ ยละคะแนนเฉลยี่ ผลการประเมนิ ผลลพั ธต์ วั ชว้ี ดั บรกิ าร NCD Clinic Plus (สว่ นที่ 2) จาแนกตามตัวช้ีวัด รูปท่ี 8 แสดงผลกํารประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ส่วนท่ี 2 (ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริกําร) 64 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online สามารถเลือกปีงบประมาณ รอบการประเมิน เขตสุขภาพ และจังหวัดได้
5.3 การลงทะเบียนเข้าใช้แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online การเข้าใช้งานแบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online ของหน่วยงานแต่ละระดับจะต้อง ลงทะเบียนผู้เข้าใช้งานก่อนจึงจะสามารถ Log in เข้าระบบได้ ซึ่งกาหนดใหห้ น่วยงํานละ 1 User เท่ําน้ัน • วิธีกํารลงทะเบียน 1) เข้าเว็บไซต์ “แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online” จากน้ัน คลิกที่เมนู “เข้าสู่ระบบ” (มุมบนขวา) ดังรูปที่ 11 รูปที่ 11 เว็บไซต์แบบประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus Online 2) คลิกท่ีเมนู “ลงทะเบียน” ดังรูปที่ 12 66 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online รูปที่ 12 กํารลงทะเบียน
• กรณีลืมรหัสผ่ําน 1) คลิกเมนู “ลืมรหัสผ่าน” ดังรูปที่ 17 รูปที่ 17 ลืมรหัสผ่ําน 2) ระบบจะนา ไปยงั หนา้ “กคู้ นื รหสั ผา่ น” จากนน้ั กรอก E-mail ทที่ า การลงทะเบยี น เสรจ็ แลว้ คลิกที่เมนู “กู้คืนรหัสผ่าน” ดังรูปท่ี 18 รูปท่ี 18 กํารกู้คืนรหัสผ่ําน 1 3) ระบบจะทา การสง่ link ไปยงั E-mail ทไ่ี ดล้ งทะเบยี น เพอื่ ตงั้ รหสั ผา่ นใหม่ แลว้ นา รหสั ผา่ น เข้าสู่ระบบอีกคร้ัง ดังรูปที่ 19 รูปที่ 19 กํารกู้คืนรหัสผ่ําน 2 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 69 N C D Clinic Plus & Online 5.4 การ Log in เข้าใช้งานแบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus Online 5.4.1 ระดับโรงพยําบําล 1) ลงชื่อเข้ําใช้งํานด้วย ช่ือผู้ใช้งาน (E-mail) และรหัสผ่าน (Password) ระบบจะเข้าสู่ หน้า Dashboard ในระดับโรงพยาบาลเม่ือถึงการประเมินตนเองรอบที่ 1 หน้า Dashboard จะแสดง “ท่ํานไม่ได้ตอบแบบประเมินรอบที่ 1 กรุณําตอบแบบประเมินภํายในวันที่ 31 ม.ค.” ดังรูปท่ี 20 รูปท่ี 20 หน้ํา Dashboard ในระดับโรงพยําบําล กรณีกํารประเมินรอบที่ 1 โดยมีข้ันตอน ดังนี้2) กํารทําแบบประเมินตนเอง (ส่วนที่ 1) สามารถทาได้ตั้งแต่ วันที่ 1 - 31 มกรําคม 1 คลกิ ขอ้ ความ “ตอบแบบประเมนิ ” ในหนา้ Dashboard ดงั รปู ท่ี 20 หรอื เลอื กเมนู “ทาแบบประเมิน” (แถบเมนูซ้ายมือ) ดังรูปที่ 21 2 ทา การประเมนิ ตนเอง (สว่ นที่ 1) โดยใชห้ ลกั การขน้ั บนั ได (Milestone) ตามเกณฑ์ ประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus ใหค้ รบทกุ ขอ้ โดยคลกิ เลอื กระดบั คะแนน ตามหมายเลข 2 ดงั รปู ท่ี 21 เมอื่ทาการประเมนิแตล่ะขอ้หนา้จอจะแสดงคะแนนตามทผ่ีู้ประเมินเลือกในคอลัมน์ขวาและส่วนบนจะแสดง คะแนนรวมในส่วนที่ 1 3 จากนนั้ กด“บนั ทกึ ”ขอ้ มลู สว่ นที่1หนา้ จอปรากฏpopup“คณุ ตอบแบบประเมนิ สาเร็จแล้ว” ดังรูปที่ 21 และรูปท่ี 22 คะแนนท่ีได้ 1 คะแนนที่ประเมิน x น้าหนัก 2 70 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online รูปที่ 21 แสดงแบบประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus Pop up ทาแบบ ประเมินสาเร็จ รูปที่ 22 แสดงกํารบันทึกแบบประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus 3) กํารแสดงสถํานะกํารประเมิน เม่ือทาการประเมินตนเองเสร็จแล้ว หน้าจอจะแสดง ลาดับขั้นการประเมินตั้งแต่ รพ./CUP ทาและตรวจสอบการประเมิน สสจ.ตรวจสอบการประเมิน และสคร. ตรวจสอบการประเมิน ตามลาดับ โดยท่ีลาดับขั้นตอนจะแสดงตามการเปลี่ยนแปลงครั้งล่าสุด ดังรูปท่ี 23 4) กํารแกไ้ ขผลกํารประเมนิ ตนเองสว่ นที่ 1 หากตอ้ งการแกไ้ ขสามารถทา ได้ ภํายในวนั ที่ 1 - 31 มกรําคม เท่ํานั้น มีข้ันตอนดังนี้ ด งั ร ปู ท ่ ี 2 3 • ค ล ก ิ ท เ ี ่ ม น ู “ ด แ ู บ บ ป ร ะ เ ม น ิ ” ร ะ บ บ จ ะ น า เ ข า ้ ส ห ่ ู น า ้ “ แ บ บ ป ร ะ เ ม น ิ ค ณุ ภ า พ N C D C l i n i c P l u s ” • ดาเนินการแก้ไขตามขั้นที่ 2 จากนั้นกด “บันทึก” หมํายเหตุ โรงพยาบาลไม่สามารถแก้ไขผลการประเมินตนเองได้ มี 2 กรณี ดังนี้ 1. พ้นระยะเวลาที่กาหนด 2. ระดับจังหวัด และระดับเขตสุขภาพ (สคร.) ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมิน รูปท่ี 23 แสดงสถํานะกํารประเมินระดับโรงพยําบําล คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 71 N C D Clinic Plus & Online
5.4.2 ระดับ CUP 1) ลงช่ือเข้ําใช้งํานด้วย ชื่อผู้ใช้งาน (E-mail) และรหัสผ่าน (Password) ระบบจะเข้าสู่ หน้า Dashboard ระดับ CUP ประกอบด้วย 1 2 รูปท่ี 25 แสดงหน้ํา Dashboard ระดับ CUP โดยมีข้ันตอนดังน้ี 2) กํารตรวจสอบกํารประเมนิ สามารถตรวจสอบผลการประเมนิ ไดต้ งั้ แต่ วนั ท่ี 1 - 31 มกรําคม 1 เลือกเมนู คะแนนประเมิน ในหน้า Dashboard 2 คลิกเลือกโรงพยาบาลท่ีต้องการตรวจสอบผลการประเมินตนเอง ในระดบั อา เภอ การประเมิน แยกตามขนาดระดับ CUP 1 หน้า คะแนนประเมิน แสดงคะแนนรวมผลการประเมิน แยกรายโรงพยาบาล 2 หนา้ รพ. ทป่ี ระเมนิ แลว้ /ยงั ไมป่ ระเมนิ แสดงจา นวนโรงพยาบาล ทที่ า และยงั ไมท่ า 1 3 จากน้ันระบบจะเข้าสู่หน้า “สรุปผลคะแนนประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus” ของโรงพยาบาลทเี่ ลอื ก โดยคลกิ ทเี่ มนู “ดแู บบประเมนิ ” คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 73 N C D Clinic Plus & Online 2 รูปที่ 26 แสดงคะแนนประเมินระดับ CUP 3 รูปท่ี 27 แสดงสรุปผลคะแนนประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ของโรงพยําบําลที่ต้องกํารตรวจสอบ 4 ระบบจะเข้าสู่หน้า “แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus” ดาเนินการ ตรวจสอบและแก้ไขผลการประเมิน จากน้ันกด “บันทึก” ภํายในวันท่ี 1 - 31 มกรําคม เท่ํานั้น เมื่อพ้น ระยะเวลาท่ีกาหนดแล้ว ระบบจะยืนยันข้อมูลให้อัตโนมัติ หรือกรณีระดับจังหวัด และระดับเขตสุขภาพ ตรวจสอบและยืนยันผลการประเมิน เรียบร้อยแล้ว จะไม่สามารถแก้ไขผลการประเมินได้ 4 รูปที่ 28 แสดงแบบประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ของโรงพยําบําลท่ีต้องกํารตรวจสอบ 3) กํารส่งออกข้อมูล (รํายงําน) มีขั้นตอนดังนี้ 1 คลิกที่เมนู “รายงาน” (แถบเครื่องมือด้านซ้าย) 2 คลิกท่ีเมนู “excel ท้ังหมด” (ด้านขวามือ) 3 เลือกไฟล์ excel ที่ต้องการเพื่อทาการดาวน์โหลด 1 3 2 รูปที่ 29 แสดงรํายงํานกํารประเมินตนเองของสถํานบริกํารในระดับ CUP เป็น Excel 74 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online 5.4.3 ระดับจังหวัด 1) กํารลงชื่อเข้ําใช้งําน ด้วยชื่อผู้ใช้งาน (E-mail) และรหัสผ่าน (Password) ระบบ จะเข้าสู่หน้า Dashboard ในระดับจังหวัด ประกอบด้วย 1 2 1 หน้าคะแนนประเมิน แสดงคะแนนรวมผลการประเมิน แยกรายโรงพยาบาล 2 หนา้ รพ.ทป่ี ระเมนิ แลว้ /ยงั ไมป่ ระเมนิ แสดงจา นวนโรงพยาบาล ทที่ า และยงั ไมท่ า ในระดบั จงั หวดั การประเมินแยกตามขนาดโรงพยาบาล รูปท่ี 30 แสดงหน้ํา Dashboard ระดับจังหวัด 2) กํารตรวจสอบกํารประเมิน สามารถตรวจสอบผลการประเมินได้ตั้งแต่ วันท่ี 1 มกรําคม - 14 กุมภําพันธ์ มีข้ันตอนดังนี้ 1 เลือกเมนู “คะแนนประเมิน” ในหน้า Dashboard 2 ค้นหา โรงพยาบาลที่ต้องการตรวจสอบผลการประเมินตนเอง 3 คลิกเลือกโรงพยาบาลที่ต้องการตรวจสอบผลการประเมินตนเอง 1 2 3 รูปที่ 31 แสดงหน้ําคะแนนประเมินสําหรับตรวจสอบกํารประเมิน 4 จากน้ันระบบจะเข้าสู่หน้า “สรุปผลคะแนนประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus” ของโรงพยาบาลท่ีเลือก โดยคลิกที่เมนู “ดูแบบประเมิน” คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 75 N C D Clinic Plus & Online 4 รูปที่ 32 แสดงสรุปผลคะแนนประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ของโรงพยําบําลท่ีต้องกํารตรวจสอบ 5 ระบบจะเขา้ สหู่ นา้ “แบบประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus” ดา เนนิ การตรวจสอบ และแกไ้ ขผลการประเมนิ จากนนั้ กด “บนั ทกึ ” ภํายในวนั ที่ 1 มกรําคม - 14 กมุ ภําพนั ธ์ เทํา่ นนั้ เมื่อพ้น ระยะเวลาที่กาหนด ระบบจะยืนยันข้อมูลให้อัตโนมัติ หรือกรณีระดับเขตสุขภาพ ตรวจสอบและยืนยัน ผลการประเมิน เรียบร้อยแล้ว จะไม่สามารถแก้ไขผลการประเมินได้ 5 76 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online รูปที่ 33 แสดงแบบประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ของโรงพยําบําลที่ต้องกํารตรวจสอบ 6 กรณี “ยืนยัน” ผลการประเมินตนเองของโรงพยาบาล เมื่อพิจารณาแล้ว ผลการประเมินมีความเหมาะสม เป็นจริงตามเกณฑ์ประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ให้คลิกที่เมนู “ยืนยันแบบประเมิน” 6 รูปที่ 34 แสดงข้ันตอนกํารยืนยันแบบประเมิน 3) กํารส่งออกข้อมูล (รํายงําน) มีขั้นตอนดังนี้ 1 คลิกที่เมนู “รายงาน” (แถบเครื่องมือด้านซ้าย) 2 คลิกท่ีเมนู “excel ทั้งหมด” (ด้านขวามือ) 3 เลือกไฟล์ excel ที่ต้องการเพื่อทาการดาวน์โหลด 1 3 2 รูปที่ 35 แสดงรํายงํานกํารประเมินตนเองของสถํานบริกํารในระดับจังหวัดเป็น Excel คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 77 N C D Clinic Plus & Online 5.4.4 ระดับเขตสุขภําพ (สคร.) 1) ลงชื่อเข้ําใช้งํานด้วย ชื่อผู้ใช้งาน (E-mail) และรหัสผ่าน (Password) ระบบจะเข้าสู่ หน้า Dashboard ในระดับเขตสุขภาพ ซึ่งการแสดงผลในหน้า Dashboard ประกอบด้วย 1 หน้าคะแนนประเมิน แสดงคะแนนรวมผลการประเมิน แยกรายโรงพยาบาล ในระดับเขตสุขภาพ 2 หนา้ รพ.ทปี่ ระเมนิ แลว้ /ยงั ไมป่ ระเมนิ แสดงจา นวนโรงพยาบาล ทที่ า และยงั ไมท่ า การประเมินแยกตามขนาดโรงพยาบาล 1 2 รูปที่ 36 แสดงหน้ํา Dashboard ระดับสคร. 2) กํารตรวจสอบกํารประเมิน สามารถตรวจสอบผลการประเมินได้ต้ังแต่ วันที่ 1 มกรําคม - 28 กุมภําพันธ์ มีขั้นตอนดังนี้ 1 เลือกเมนู “คะแนนประเมิน” ในหน้า Dashboard 2 ค้นหา โรงพยาบาลท่ีต้องการตรวจสอบผลการประเมินตนเอง 3 คลิกเลือกโรงพยาบาลที่ต้องการตรวจสอบผลการประเมินตนเอง 1 2 3 78 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online รูปท่ี 37 แสดงหน้ําคะแนนประเมินสําหรับตรวจสอบกํารประเมิน 4 จากนั้นระบบจะเข้าสู่หน้า “สรุปผลคะแนนประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus” ของโรงพยาบาลที่เลือก โดยคลิกที่เมนู “ดูแบบประเมิน” 4 รูปท่ี 38 แสดงสรุปผลคะแนนประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ของโรงพยําบําลท่ีต้องกํารตรวจสอบ 5 ระบบจะเข้าสู่หน้า “แบบประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus” ดาเนินการ ตรวจสอบและแก้ไขผลการประเมิน จากนั้นกด “บันทึก” ภํายใน 1 มกรําคม - 28 กุมภําพันธ์ เท่ําน้ัน เม่ือพ้นระยะเวลาที่กาหนดระบบจะยืนยันข้อมูลให้อัตโนมัติ โดยที่ไม่สามารถกลับไปแก้ไขผลการประเมินได้ 5 รูปที่ 39 แสดงแบบประเมินคุณภําพ NCD Clinic Plus ของโรงพยําบําลที่ต้องกํารตรวจสอบ คู่มือแนวทางการดาเนินงาน 79 N C D Clinic Plus & Online 6 กรณี “ยืนยัน” ผลการประเมินตนเองของโรงพยาบาล เมื่อพิจารณาแล้วผลการ ประเมินมีความเหมาะสม เป็นจริงตามเกณฑ์ประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ให้กดคลิกที่เมนู “ยืนยันแบบประเมิน” 6 1 รูปท่ี 40 แสดงขั้นตอนกํารยืนยันแบบประเมิน 3) การส่งออกข้อมูล (รายงาน) 1 คลิกที่เมนู “รายงาน” (แถบเครื่องมือด้านซ้าย) 2 คลิกท่ีเมนู “excel ทั้งหมด” (ด้านขวามือ) 3 เลือกไฟล์ excel ท่ีต้องการเพื่อทาการดาวน์โหลด 3 2 รูปที่ 41 แสดงรํายงํานกํารประเมินตนเองของสถํานบริกํารในระดับเขตสุขภําพเป็น Excel 80 คู่มือแนวทางการดาเนินงาน N C D Clinic Plus & Online ภ ภ า า ค ค ผ ผ น น ว ว ก ก N C คู่มู่มือือแนวทางการดาาเนินินงาน 81 DN CClinicDPluCsli&niOcnPlilnues |
43 แฟ ม specialpp ผ ส งอาย ต ดบ าน
ลิขสิทธิ์ © 2024 th.ketajaman Inc.
