| โรคหัวใจและหลอดเลือด ปัจจุบันยังคงเป็นปัญหาที่สำคัญและส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ ถึงแม้ว่าจะมีรายงานอุบัติการณ์ค่อนข้างแปรปรวน คือ 0.1-4% แต่โรคหัวใจก็ยังเป็นสาเหตุการตายหลักในสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งโรคหัวใจที่พบได้บ่อย ได้แก่ หัวใจพิการโดยกำเนิด โรคหัวใจรูมาห์ติก หัวใจขาดเลือด และ กล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลว ตามลำดับ(1;2) ซึ่งสาเหตุของการเสียชีวิตก็มาจากการขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ ไปจนถึงการดูแลที่เหมาะสมไม่ว่าจะเป็นการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ การดูแลระหว่างการตั้งครรภ์ ช่วงระยะคลอด จนกระทั่งถึงหลังคลอด จึงได้นำมาสรุปเพื่อเป็นประโยชน์ในการนำมาใช้ในทางปฏิบัติในแต่ละหัวข้อ ดังจะกล่าวต่อไป Show การเปลี่ยนแปลงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ (3-6)ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดหลายอย่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีปัญหาโรคหัวใจอยู่แล้วการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเป็นปกตินี้อาจส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อโรคทำให้แย่ลง หรือ อาจดีขึ้นในบางภาวะได้ ดังนั้นการเข้าใจในการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ จึงเป็นพื้นฐานสำคัญในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจได้อย่างเหมาะสม การเปลี่ยนแปลงอย่างแรก เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 4 สัปดาห์ คือ การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจสตรีตั้งครรภ์ 10-20 ครั้งต่อนาที ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นถึง 20% จากค่าปกติ ช่วงหลังคลอด 2 วัน อัตราการเต้นหัวใจจะยังสูงอยู่ และจะกลับมาสู่ค่าปกติภายใน 10 วันหลังคลอด ในสัปดาห์ที่ 6 ปริมาตรเลือด (blood volume) จะเริ่มเพิ่มขึ้น เรื่อย ๆ จนกระทั่งคงที่เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่ 3 ในช่วงอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ โดยปริมาตรเลือดจะเพิ่มขึ้น 45-50% มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของพลาสมาและเม็ดเลือดแดง โดยมีการเพิ่มของพลาสมาถึง 50% มากกว่าเม็ดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นเพียง 20-35% เป็นผลทำให้มีการเจือจางของเลือด เกิดภาวะ physiologic anemia ในระหว่างการตั้งครรภ์ Cardiac output (CO) จะเพิ่มขึ้นตั้งแต่สัปดาห์ที่ 5 และเพิ่มถึง 30-50% จากปกติ ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นนี้เป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจนกระทั่ง 32 สัปดาห์ และ stroke volume ที่เพิ่มขึ้นถึง 30% ตั้งแต่อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ จนสูงสุดตอนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และมีแนวโน้มจะลดลงในช่วง 9 สัปดาห์สุดท้าย cardiac output ในระยะคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกและการไหลเวียนของเลือด (autotransfusion) 300-500ml กลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย ทำให้ cardiac output เพิ่มขึ้นอีก 12% ในช่วงระยะพัก และเพิ่มขึ้น 34% ในช่วงที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ในช่วงหลังคลอดจะเพิ่มขึ้นสูงสุด 60-80% เนื่องจาก venous return เพิ่มขึ้นเพราะแรงกดทับ inferior vena cava ลดลง และจะลดลงสู่ระดับปกติใน 24 ชั่วโมงถึง 10 วันหลังคลอด ส่วน stroke volume จะลดลงภายใน 2 สัปดาห์
ตารางที่ 1 การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในระยะก่อนครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอด(7) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Pregnancy Labor and Delivery Postpartum Increased
Decreased
Increased
Blood loss with delivery
Increased
การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดดังที่กล่าวมาข้างต้น ส่งผลให้อาการ อาการแสดง รวมถึงภาพรังสีปอด และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แตกต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์และมีความคล้ายคลึงกับโรคหัวใจ ดังแสดงในตารางที่ 1 ส่งผลให้การวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์ค่อนข้างยาก แต่อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น ไอเป็นเลือด เป็นลมหมดสติเมื่อออกแรง หรือตรวจพบ ภาวะบวม diastolic murmur continuous murmur systolic murmur ตั้งแต่ grade 3 ขึ้นไป จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ หรือ clubbing ควรนึกถึงโรคหัวใจที่เป็นภาวะแทรกซ้อนในสตรีตั้งครรภ์ การตรวจวินิจฉัยพิเศษเพิ่มเติม ได้แก่ การถ่ายภาพรังสี การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และechocardiography เป็นต้น นอกจากนี้ การจำแนกลักษณะอาการและความรุนแรงโดยอาศัย The New York Heart Association(NYHA) classification system (5)ก็จะมีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย โดยสามารถแบ่งได้ดังนี้ Class I ไม่มีการจำกัด physical activity สามารถทำกิจกรรมตามปกติโดยไม่มีอาการอ่อนเพลีย หอบเหนื่อย ใจสั่น อาการเจ็บอก (angina pain) หรืออาการที่บ่งถึง cardiac insufficiency Class II มีการจำกัดของ physical activity เล็กน้อย และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain) Class III มีการจำกัดของ physical activity มาก และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติเพียงเล็กน้อยจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain) Class IV ไม่สามารถทำ physical activity ใด ๆ แม้ขณะพักก็จะมีอาการหอบเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก ได้
ตารางที่ 2 อาการ อาการแสดงและการตรวจทางรังสีที่พบได้เป็นปกติในสตรีตั้งครรภ์และที่บ่งชี้ว่าเป็นโรคหัวใจ(8) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}
ลักษณะที่พบได้ปกติในสตรีตั้งครรภ์ ลักษณะที่บ่งชี้โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์ อาการ Fatigue, decreased exercise capacity Lightheadedness, syncope Palpitations Dyspnea, orthopnea Progressively worsening shortness of breath Cough with frothy pink sputum Paroxysmal nocturnal dyspnea Chest pain with exertion Syncope preceded by palpitations or exertion Hemoptysis อาการแสดง Distended neck veins Increased intensity of S1, exaggerated splitting Exaggerated splitting of S2 Midsystolic, soft, ejection-type murmurs (lower left sternal border or over the pulmonary area) Third heart soundContinuous murmurs (cervical venous hum, mammary soufflé) Brisk, diffused, displaced left ventricular impulse Palpable right ventricular impulse Rarely audible S1 Single S2 or paradoxically split S2 Loud systolic murmurs, any diastolic murmur Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps, Friction rub Sustained right or left ventricular heave Cyanosis or clubbing CXR Horizontal position of heart, Increased lung markings Cardiomegaly, Pulmonary edema EKG QRS axis deviation, Small Q and inverted P in lead III (abolished by inspiration) Sinus tachycardia, higher incidence of arrhythmias Significant arrhythmias, Heart blocks
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ส่งผลให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก ส่งผลให้การดูแลรักษาล่าช้า การทำงานของหัวใจที่หนักมากขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ร่วมกับเป็นโรคหัวใจ ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้น อาการของโรครุนแรงและกำเริบได้ง่าย อัตราการตายของมารดา โอกาสกลับเป็นซ้ำของไข้รูห์มาติก และการเกิด Postpartum cardiomyopathy ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์ ผลกระทบจะขึ้นกับชนิดของโรคหัวใจและระดับความรุนแรงของโรค โดยรวมส่งผลเพิ่มอัตราการแท้ง ทั้งที่เป็นแท้งเองหรือยุติการตั้งครรภ์ด้วยข้อบ่งชี้ของโรคหัวใจ อัตราการตายของมารดาและทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น คลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะทารกโตช้าในครรภ์(9) การดูแลรักษาการให้คำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์ (Preconceptional Counseling) ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นโรคหัวใจควรจะได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และมีบุตรทุกราย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารกในครรภ์ที่อาจเกิดขึ้นได้ในช่วงก่อนและหลังคลอด โดยปัจจุบันพบว่าครึ่งหนึ่งของสตรีโรคหัวใจที่ตั้งครรภ์ ไม่ได้วางแผนที่จะมีบุตรมาก่อน ในการให้คำปรึกษานี้เป็นบทบาทของสูติแพทย์และ อายุรแพทย์โรคหัวใจ ร่วมกันประเมินความเสี่ยงหรืออันตรายที่อาจเกิดขึ้น โดยต้องคำนึงถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นต่อมารดาและทารกในครรภ์ Maternal risks การประเมินก่อนการตั้งครรภ์ ควรมีการให้ข้อมูลคู่สามีภรรยาในเรื่อง ความเสี่ยงจากโรคหัวใจ เช่น โอกาสการเสียชีวิตและทุพพลภาพซึ่ง ACOG ได้จำแนกออกเป็น 3 กลุ่ม ตามความรุนแรง ดังแสดงในตารางที่ 3 ภาวะแทรกซ้อนของโรค แนวทางการลดความเสี่ยง เช่น การผ่าตัดรักษาหรือใส่สายสวนหัวใจก่อนตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังมีโรคหัวใจบางชนิดที่เป็นข้อบ่งห้ามในการตั้งครรภ์ (7)ได้แก่ Dilated cardiomyopathy , Primary pulmonary hypertension, Eisenmenger syndrome, Marfan syndrome with aortic root dilatation( >4cm ), Congestive heart failure ; NYHA class III or IV และ severe LV dysfunction <30% ซึ่งในกรณีนี้ควรรักษาจนดีขึ้นก่อนถึงจะให้ตั้งครรภ์ได้ ในการพิจารณาว่าเหมาะสมต่อการตั้งครรภ์หรือไม่นั้น สิ่งสำคัญคือ การซักประวัติ ตรวจร่างกาย การประเมินตาม NYHA รวมถึง การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ เช่น การถ่ายภาพรังสีทรวงอก คลื่นไฟฟ้าหัวใจ echocardiogram หรือ cardiac catheterization โดยควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากสูติแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจ(2;4;10;11) ตารางที่ 3 การจำแนกโรคหัวใจตามความเสี่ยงโดย ACOG ( ACOG Classification of Cardiac lesions by Maternal Mortality Risk)(12) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Low risk lesions (<1% mortality) Moderate-risk lesions (5%-15% mortality) High-risk lesions (25%-50% mortality) Mitral stenosis (NYHA class I or II) Left to right shunts Pulmonic or tricuspid disease Corrected TOF Bioprosthetic valve
Mitral stenosis ( Class III or IV or atrial fibrillation) Aortic stenosis Coarctation(without vulvular disease) Prior myocardial infarction Marfan’s syndrome(normal aortic root) Mechanical valves Pulmonary hypertension Coarctation with vulvular disease Critical mitral or aortic stenosis Marfan’s syndrome (dilated aortic root)
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เป็นผลกระทบจากการตั้งครรภ์ คือ pulmonary edema symptomatic arrhythmias และ stroke หรือ transient ischemic attack ที่มีสาเหตุจากหัวใจ Siu และคณะ(13) ได้กำหนด 5 ตัวแปรที่ใช้ประเมินความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ประกอบด้วย
การแปลผล ถ้าเมื่อเริ่มตั้งครรภ์ไม่พบทั้ง 5 ข้อ หรือ มี 1 ข้อ หรือ มากกว่า 1 ข้อขึ้นไป โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในช่วงตั้งครรภ์มีเพียง 3%, 30% และ 66% ตามลำดับ Fetal risks ภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ที่พบบ่อย ได้แก่ ทารกโตช้าในครรภ์ (Growth restriction) และคลอดก่อนกำหนด (Prematurity) กรณีที่มารดาเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ทารกในครรภ์มีโอกาสเป็นโรค 0-10% และ 50% ของทารกที่มีหัวใจพิการแต่กำเนิด จะเป็นชนิดเดียวกันกับมารดา โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นถ้ามีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคด้วยเช่นกัน ตารางที่ 4 แสดง โอกาสการเป็นโรคหัวใจของทารกในครรภ์ที่เกิดจากมารดาที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแยกตามชนิดที่พบบ่อย นอกจากนี้การใช้ยาโรคหัวใจบางอย่างอาจส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์อีกด้วย
ตารางที่ 4 ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(11) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Cardiac lesion Risk of CHD in fetus (%) Previous sibling affected Father affected Mother affected Marfan’s syndrome – 50 50 Aortic stenosis 2 3 15-17.9 Pulmonary stenosis 2 2 6.5 Ventricular septal defect (VSD) 3 2 9.5-15.6 Atrial septal defect (ASD) 2.5 1.5 4.6-11 Patent ductus arteriosus (PDA) 3 2.5 4.1 Coarctation of aorta – – 14.1 Tetralogy of Fallot (TOF) 2.5 1.5 2.6
การดูแลรักษาในระหว่างการตั้งครรภ์ (antepartum)สตรีที่เป็นโรคหัวใจส่วนมากจะมารับการตรวจรักษาหลังตั้งครรภ์ไปแล้ว โดยไม่เคยได้รับการให้คำปรึกษาและการเตรียมตัวมาก่อน ดังนั้นจึงควรให้คำแนะนำเรื่องความเสี่ยงต่าง ๆ ทั้งในมารดาและทารกในครรภ์ หากเป็นโรคหัวใจชนิดความเสี่ยงสูงหรือเป็นข้อบ่งห้ามสำหรับการตั้งครรภ์อาจต้องพิจารณาให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ แต่ถ้าการตั้งครรภ์ยังดำเนินต่อไปควรเป็นการดูแลแบบครรภ์เสี่ยงสูง โดย
สรุปแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจโดยทั่วไป ประกอบด้วย การดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์ และ อายุรแพทย์ ; โดยควรได้รับการประเมินจากอายุรแพทย์ถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นจากโรคหัวใจเอง เช่น ภาวะหัวใจวาย ( congestive heart failure) หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ในกรณีที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดก็สามารถทำได้ในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่ถ้ายังไม่รีบด่วน การผ่าตัดหลังคลอดจะลดความเสี่ยงทั้งในมารดาและทารกในครรภ์ ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของอายุรแพทย์ ในการฝากครรภ์ครั้งแรกควรประเมินสภาพด้วย NYHA Classification ร่วมกับ การตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ เช่น CXR, EKG, echocardiogram ยาที่ได้รับก่อนการตั้งครรภ์ ; ควรดูประวัติการรักษาเกี่ยวกับโรคหัวใจเดิมโดยเฉพาะยาที่ได้รับตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ เพราะมียาบางชนิดที่มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาเองและทำให้เกิดทารกผิดปกติในครรภ์ เช่น การใช้ยากลุ่ม ACEI , warfarin, diuretics ฯลฯ ยาที่เป็นอันตรายและมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงและเปลี่ยนเป็นยาอื่นทดแทน กรณีที่จำเป็นต้องใช้แม้ว่าจะส่งผลต่อการตั้งครรภ์ ก็ควรมีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เช่น ภาวะเลือดออกง่าย กรณีที่ได้รับยากลุ่ม anticoagulant ( warfarin หรือ UFH ) ควรตรวจวัดระดับเกร็ดเลือด (platelet) การแข็งตัวของเลือด (PT, PTT, INR) เป็นระยะร่วมกับการประเมินจากอาการและอาการแสดงที่สัมพันธ์กับการมีเลือดออกง่าย ภาวะ IUGR ที่เกิดจากยากลุ่ม beta-blocker เป็นต้น ดังแสดงในตาราง 5
การดูแลช่วงฝากครรภ์(2;4;5) การตรวจติดตาม ; ช่วงก่อน 28 สัปดาห์ควรมาฝากครรภ์ทุก 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นควรมาตรวจทุก 1 สัปดาห์ จนคลอด
ตารางที่ 5 ยาโรคหัวใจที่ใช้และผลกระทบต่อทารกในครรภ์(7) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Drugs Potential Side Effects Safety ACEI
IUGR, prematurity, low birth weight, neonatal renal failure, bony malformations, limb contractures, patent ductus arteriosus, death Contraindicated ARB Same as ACEI Unsafe Adenosine Limited (data in first trimester only) Safe Amiodarone IUGR, prematurity, hypothyroidism Unsafe Betablockers Neonatal bradycardia, hypoglycemia, and apnea at birth, uterine contraction initiation Safe CCB Maternal hypotension leading to fetal distress Unsafe Digoxin Low birth weight Safe Disopyramide Uterine contraction initiation Safe Diuretics Hyponatremia, bradycardia, jaundice, low platelets,impaired uterine blood flow Potentially unsafe Heparin N one reported Probably safe Lidocaine CNS depression due to fetal acidosis with high blood levels Safe Mexiletine IUGR, fetal bradycardia, neonatal hypoglycemia, and hypothyroidism Safe Nitrates Fetal bradycardia Potentially unsafe Nitroprusside Thiocyanate toxicity Potentially unsafe Procainamide None reported Safe Quinidine Premature labor, fetal VIII cranial nerve damage with high blood levels Safe Warfarin Embryopathy, In utero fetal hemorrhage, CNS abnormalities Unsafe ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blockers; CCB = calcium channel blockers; CNS = central nervous system; IUGR = intrauterine growth retardation
ตารางที่ 6 สรุปการดูแลรักษาในระยะก่อนคลอด(4)
การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intrapartum)วิธีการคลอด ขึ้นกับข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เป็นหลัก เช่น cephalopelvic disproportion, placenta previa หรือ fetal distress โดยการคลอดทางช่องคลอดปลอดภัยกว่าการผ่าตัดคลอด เนื่องจากในการผ่าตัดต้องมีการดมยาสลบ ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงโดยเฉพาะช่วง intubation รวมถึงความเสี่ยงจาก anesthetic agent การเสียเลือดจากการผ่าตัดที่มากกว่าการคลอดทางช่องคลอด เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและแผลผ่าตัดหลังคลอด ภาวะเลือดออกง่ายในรายที่ได้ anticoagulant แต่มีโรคหัวใจบางชนิดหรือบางภาวะที่สามารถพิจารณาผ่าตัดคลอดได้เลย เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวที่รุนแรง ภาวะ Unstable angina Marfan’s syndrome with dilated root (>4 cm) ภาวะโรคหัวใจที่มี right to left shunt ร่วมกับ hypoxia เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดขณะใช้ยา warfarin อยู่และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ชนิดรุนแรง ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์(7) การพิจารณาให้คลอด กรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนควรให้การตั้งครรภ์ดำเนินไปจนครบกำหนด รอให้มีเจ็บครรภ์เอง กรณีที่มีความจำเป็นต้องเร่งคลอด ควรพิจารณาถึงอายุครรภ์ที่ต้องคลอด การเจริญของปอดของทารกในครรภ์ ความพร้อมของปากมดลูก เพราะถ้าปากมดลูกอยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสมหรือไม่สุกพอจะทำให้ระยะเวลาการคลอดยาวนาน เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด อย่างไรก็ดีเพื่อลดความเสี่ยงในขณะคลอดควรมีการวางแผนและเตรียมความพร้อมที่ดี เป็นการดูแลร่วมกันของสูติแพทย์ อายุรแพทย์ วิสัญญีแพทย์ รวมถึงกุมารแพทย์ การชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด กรณี ปากมดลูกสุกแล้ว (favorable cervix, Bishop score >4) ; การเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือ 0xytocin กรณี ปากมดลูกยังไม่สุก (unfavorable cervix, Bishop score <4) ; Laminaria, Foley catheter balloon, prostaglandin (ส่งผลต่อการลดลงของ systemic vascular resistance และ lower systemic pressure เพิ่ม heart rate, :ซึ่งพบบ่อยใน E2>E1) ระยะเจ็บครรภ์คลอด(4)
การยับยั้งการคลอด กรณีมีปัญหาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ต้องประเมินอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก ถ้าอาการโดยรวมดีก็สามารถพิจารณายับยั้งการคลอดด้วยยาได้ ยาที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ Nifedipine, indomethacin, and magnesium sulfate แต่กลุ่ม beta adrenergic agonists มักทำให้เกิด volume expansion อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด congestive heart failure อย่างไรก็ดี ยากลุ่ม nifedipine ต้องใช้อย่างระมัดระวังใน aortic stenosis หรือ cyanotic heart disease. ตารางที่ 7 สรุปการดูแลรักษาในระยะคลอด(4) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Recommendations Effects Left lateral decubitus position Oxygen administration Continuous EKG and fetal monitoring Assessment of fluid intake and output Adequate pain relief
Antibiotic prophylaxis Invasive hemodynamic monitoring ; Swan-Ganz catheter
Assisted second stage of labor ; vacuum or foreceps, avoid pushing Avoidance of maternal blood loss ; active management in 3rd stage, Maximizes venous return Improves oxygen delivery to the fetus Assesses changes in the rhythm and fetal health Prevents fluid overload
Prevents changes in BP Prevents endocarditis
Enables assessment of fine hemodynamic details
Minimizes the effects of valsalva Prevent hypovolemic shock
ระยะหลังคลอดความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหัวใจพบมากในช่วงหลังคลอด ไม่ว่าจากการเสียเลือดหลังคลอด การมี fluid shift กลับเข้ามาในกระแสเลือด อาจเกิดปัญหาน้ำเกิน และมีภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ดังนั้นควรเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด อย่างน้อย 72 ชั่วโมง early ambulation จะช่วยป้องกันการเกิด thromboembolic disorder ได้(11) การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)(15) สตรีโรคหัวใจที่ได้รับยาต้านการแข็วตัวของเลือดมักพบในกลุ่มที่เป็น โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ (Vulvular heart disease) จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (Supraventricular tachycardia) หรือโรคที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial dysfunction) ยาที่ใช้บ่อยคือ warfarin heparin และ low molecular weight heparin (LMWH) Warfarin (vitamin K antagonist therapy); เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์ต่อการทำงานของ vitamin K dependent clotting factor (factors II, VII, IX, and X, and proteins C and S) โดยออกฤทธิ์สูงสุด 36-72 ชั่วโมงหลังได้ยา ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยานี้พบว่ามีโอกาสเพิ่มอัตราการแท้ง คลอดก่อนกำหนด ภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีตั้งครรภ์ไม่ว่าจะเป็นตกเลือดก่อนและหลังคลอดได้ ซึ่งเป็นภาวะอันตรายและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในสตรีตั้งครรภ์ คุณสมบัติของ warfarin ที่สามารถผ่านรกได้ จึงส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ได้แก่ การเพิ่มอุบัติการณ์ของทารกตายในครรภ์จากภาวะเลือดออกผิดปกติ ภาวะเลือดออกในสมองทารกหลังคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ทำหัตถการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์ และถ้าได้รับยาในช่วงอายุครรภ์ 6 – 12 สัปดาห์ พบรายงานการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ “Warfarin embryopathy syndrome” (facial abnormalities, optic atrophy, digital abnormalities, epithelial changes, and mental impairment) ซึ่งพบได้* 5% -7% และจะส่งผลต่อความผิดปกติของระบบประสาทได้ในทุกไตรมาส (optic atrophy, microcephaly, mental retardation, spasticity, and hypotonia) ทั้งนี้ความเสี่ยงจะลดลงถ้าได้รับยาในปริมาณน้อยกว่า 5 mg ต่อวัน โดยสรุปสามารถใช้ warfarin ได้ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 6 สัปดาห์ และหลัง 12 สัปดาห์ เป็นต้นไป ควรหยุดยาและเปลี่ยนเป็น heparin ในช่วงอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ และสามารถตรวจติดตามการรักษาได้จากค่า PT, INR ช่วงหลังคลอดมารดาที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สามารถใช้ยาได้อย่างปลอดภัยเพราะยาที่ผ่านน้ำนมไปยังทารกเป็น inactive metabolite Heparin ; แบ่งออกเป็น unfractionated heparin (UFH) และ low molecular weight heparin(LMWH) ที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยระหว่างการตั้งครรภ์จากหลาย ๆ การศึกษา เพราะ ไม่สามารถผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ จึงไม่ทำให้เกิด embryopathy หรือ ภาวะเลือดออกของทารก และยังเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่แนะนำให้ใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์ สำหรับ heparin มีรายงานที่พบว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก thromboembolic disorder เช่น valve thrombosis ซึ่งพบได้ 12-24% ภาวะเลือดออกที่ uteroplacental junction ภาวะกระดูกพรุน ภาวะเกร็ดดเลือดต่ำ ถ้าใช้ heparin ในช่วงไตรมาสแรก ความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic complication และ maternal death จะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าและใน ระยะคลอดอาจมีปัญหาเรื่องเลือดออกได้ ระหว่างการตั้งครรภ์สามารถตรวจติดตามการรักษาได้จาก activated partial thromboplastin time (aPTT) ส่วน LMWH พบว่ามีข้อดีกว่า UFH อยู่หลายประการ 1) มีภาวะเกร็ดเลือดต่ำ( 1%-2% ใน UFH และ <0.1% ใน LMWH) ภาวะกระดูกพรุน ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกผิดปกติ น้อยกว่า heparin 2) มีระยะครึ่งชีวิต T1/2 ในกระแสเลือดนานกว่า UFH และสามารถนำมาคิดคำนวณขนาดยาได้ดีกว่า และ 3) ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการและบริหารยาง่าย โดยใช้วันละ 1 ครั้ง แต่พบว่ายังมีปัญหาในเรื่องการคำนวณปริมาณและขนาดของยา เนื่องเป็นการคำนวณตามน้ำหนักตัว ซึ่งในระหว่างการตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัว ทำให้ต้องคอยปรับขนาดของยาให้เหมาะสมในแต่ละช่วง ทั้งนี้ได้มีแนวทางการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในสตรีตั้งครรภ์ที่กำหนดโดย The American College of Chest Physician (2008 ACCP Conference : Use of Antithrombotic Agents in Pregnancy) ดังแสดงในตารางที่ 8 ตารางที่ 8 การใช้ Anticoagulant ในระหว่างการตั้งครรภ์ตาม 2008 ACCP Conference(15) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Treatments Medication Therapeutic Goal Antepartum
Option 1 ; Adjusted dose LMWH sc every 12 hrs, throughout pregnancy (Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously every 12 hr) Antifactor Xa levels 1-1.2 U/ml (4hr after dose) or by weight Option 2 ; Adjusted dose UFH sc every 12 hrs, throughout pregnancy aPTT 2x control (6 hr after dose) or Xa 0.35-0.70 U/ml (4 hr after dose) Option 3 ; UFH or LMWH as above until GA13 wks then warfarin until mid 3rd trimester then restart UFH/LMWH INR 3 (2.5-3.5) or INR 2.5 (2-3) if bileaflet aortic valve without AF or LV dysfunction Week 36 ; switch to UFH titrated to a therapeutic level of aPTT and anti–factor Xa
High Risk ; add ASA 75-162 mg/d throughout pregnancy
Intrapartum Stop UFH 4 hrs before delivery (esp. C/S)
Postpartum Restart UFH 6 hrs after vaginal delivery and 12 hrs after C/S
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน infective endocarditis(16)Infective endocarditis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย แต่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้ถึง 10-30% ในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา infective endocarditis เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในสตรีโรคหัวใจที่ตั้งครรภ์ถึง 10% American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ได้วางแนวทางในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิด Infective endocarditis จาก the 2006 ACC/AHA guideline ที่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะในโรคหัวใจชนิด moderate และ high risk เมื่อต้องทำหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) ได้มีการปรับปรุงแนวทางดังกล่าวใน the 2008 ACC/AHA guideline โดยแนะนำให้ยาปฏิชีวนะในโรคหัวใจชนิด high risk เท่านั้น ดังแสดงในตาราง ในรายที่เป็นโรคลิ้นหัวใจอื่น ๆ เช่น bicuspid aortic valve, acquired aortic or mitral valve disease (ได้แก่ mitral valve prolapse with regurgitation รวมถึงรายที่เคยได้ผ่าตัดซ่อมแซม ) และ hypertrophic cardiomyopathy with latent or resting obstruction ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะอีกต่อไปใน guideline ปี 2008 หัตถการต่าง ๆ ที่ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิด infective endocarditis แสดงในตารางที่ หัตถการทางสูติศาสตร์ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะอีกต่อไป รวมถึงกรณีที่มีหัตถการทางระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ แต่อย่างไรก็ดีหากสูติแพทย์ประเมินแล้วว่าหัตถการทางสูติศาสตร์ดังกล่าวมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อก็ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน เป็นกรณีไป ตารางที่ 9 แนวทางการให้ ตาม infective endocarditis prophylaxis ตาม The 2008 ACC/AHA guideline (16) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} High risk cardiac lesion for infective endocarditis High risk procedures
ตารางที่ 10 ยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้กรณีทำหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ (2;4) {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Drugs Regimen Ampicillin, gentamicin, and amoxacillin Ampicillin 2 g, plus gentamicin 1.5 mg/kg IV or IM, 30 min before the procedure; followed by amoxacillin 1.5 g orally 6 h after the initial dose; alternatively, parenteral regimen may be repeated once 8 h after the initial dose Ampicillin/amoxacillin/penicillin-allergic patient regimen Vancomycin and gentamicin Vancomycin 1 g IV over 1 h plus gentamicin 1.5 mg/kg IV or IM, 1 h before the procedure; may be repeated once 8 h after initial dose Alternate low-risk patient regimen Amoxacillin 3 g orally 1 h before the procedure; then 1.5 g 6 h after the initial dose
การคุมกำเนิดในสตรีโรคหัวใจ(15) การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการคุมกำเนิดเป็นหน้าที่ของสูติแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจที่ควรให้คำแนะนำที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในสตรีโรคหัวใจทุกรายที่ได้รับการประเมินแล้วว่ายังไม่เหมาะสมที่จะตั้งครรภ์ได้ ไม่ว่าจากตัวโรคหัวใจเองกรณีเป็นชนิดรุนแรง หรือ ยังไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ทั้งนี้เพื่อป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ และลดอัตราการทำแท้งเพื่อรักษา กรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือสภาพของโรคไม่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ ควรเลือกวิธีการคุมกำเนิดแบบถาวร หรือทำหมันไปเลย แต่ถ้ายังต้องการมีบุตร หรือสามารถตั้งครรภ์ได้ ถ้าโรคได้รับการรักษาแล้ว การเลือกใช้ กลุ่มที่มี Progesterone เป็นหลัก ได้แก่ ยาฉีดคุมกำเนิด (medroxyprogesterone) ยาเม็ดคุมกำเนิดกลุ่ม progesterone-only pills หรือ กลุ่มที่มี levonorgestrel เป็นส่วนประกอบ สามารถใช้ได้แต่อาจทำให้เกิดภาวะ fluid retention ซึ่งต้องระวังในผู้ป่วยที่มีปัญหา heart failure โดยเฉพาะยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มี levonorgestrel มักทำให้เกิดภาวะ acute fluidretention ยาเม็ดคุมกำเนิด progesterone-only pills มักเกิดปัญหาเลือดออกผิดปกติ (breakthrough bleeding ) และปัญหาทางอารมณ์ (depression) และพบว่าโอกาสล้มเหลวในการคุมกำเนิดมากกว่ากลุ่มยาเม็ดฮอร์โมนรวม (combined oral contraceptives) การคุมกำเนิดในฝ่ายชาย เช่น การใช้ถุงยางอนามัย หรือ ทำหมันชาย ก็จะช่วยลดความเสี่ยงจาการใช้ยาฮอร์โมนในสตรีโรคหัวใจได้ ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี estrogen ไม่แนะนำให้ใช้ เพราะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thromboembolism โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเขียว (cyanosis), หลังผ่าตัด Fontan procedure, atrial fibrillation และ Pulmonary Arterial Hypertension แต่ใน กรณีที่มี ethinyl estradiol 20 – 35 mcg สามารถใช้ได้เพราะ thrombogenic potential ต่ำ ส่วนการใช้ห่วงคุมกำเนิด ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ เพราะอาจมีความเสี่ยงในการติดเชื้อ แต่ไม่มีรายงานแน่ชัดในเรื่องการเกิด endocarditis ถ้าเป็น levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD) ก็สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยเช่นกัน Summary of management options (17)Prepregnancy Quality of evidence Strength of recommendation Obstetrician and cardiologist in collaboration III B Discussion of maternal and fetal risks III B Discussion of safe and effective contraception – GPP Evaluation current cardiac status IV C Optimize medical and surgical management III B Advise against pregnancy with certain conditions III B
Prenatal Quality of evidence Strength of recommendation Assess functional class of heart disease III B Termination is an option with some conditions III B Joint management with a cardiologist III B Optimize medical management III B Avoid or minimize aggravation factors III B Anticoagulant for certain conditions; discuss the risks and benefits of continued warfarin therapy vs. Changing to subcutaneous heparin |
การพยาบาล หญิง ตั้ง ครรภ์ ไตรมาสที่ 2 Coggle
กระทู้ที่เกี่ยวข้อง
ลิขสิทธิ์ © 2024 th.ketajaman Inc.
