ขดี ความสามารถและบคุ ลากรที่ตอ้ งการเพ่อื ตอบสนองพนั ธกจิ แผนกลยุทธ์ และจดั บริการ มี PPE เหมาะสมเพยี งพอ, ป้องกนั โรค
2 บคุ ลากรใหม่ ปฐมนิเทศ ฝกึ อบรม การตรวจสขุ ภาพ แลกเปลย่ี นเรยี นรู้ ดแู ล สรรหา ตรวจสอบ ว่าจ้าง บรรจุ 2 แรกเข้าท�ำงาน ข้อมลู สุขภาพพนื้ ฐานเปน็ ระยะตามลักษณะงาน
3 เตรียมพร้อมรับการเปลีย่ นแปลง 3 การดูแลผเู้ จ็บปว่ ยหรอื บาดเจ็บจากงาน
ด�ำเนินการได้ตอ่ เน่อื ง ป้องกันการลด ลดผลกระทบ ประเมินและดแู ลผ้เู จ็บป่วย/บาดเจบ็ ดแู ลผู้สมั ผัสเชอื้ : ประเมิน จำ� กัดหนา้ ท่ี ดูแล
4 จัดระบบการทำ� งานและบริหารบุคลากร l งานขององคก์ รบรรลผุ ลส�ำเรจ็ ขอบเขตการปฏิบัตงิ าน มอบหมายหนา้ ที่ l สนบั สนนุ การมงุ่ เนน้ ผปู้ ว่ ย การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ ประสานงาน กำ� กับดแู ล l ใชป้ ระโยชนจ์ ากสมรรถนะหลกั 4 ขององคก์ ร การเปน็ แบบอย่าง: ระดับองคก์ รและบคุ คลการเรยี นรู้และปฏิบตั ิของบคุ ลากร
ข. การสนับสนนุ และสวสั ดิภาพ งานขององคก์ ร บรรลผุ ลสำ� เรจ็ 1 การเขา้ ถึงส่งิ ท่จี ำ� เป็นในการท�ำงาน สุขภาพดีและ ง. ชีวติ และความเป็นอยู่ 1 ส่งเสริมความเป็นอยทู่ ี่ดขี องบุคลากร 2 สวสั ดภิ าพและความปลอดภยั ปลอดภยั 2 นโยบาย บรกิ าร สิทธิประโยชน์ ประเมินและปกปอ้ ง
3 ชว่ั โมงการท�ำงาน
46 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร
I-5.2 ความผูกพันของบุคลากร (Workforce Engagement)
องคก์ รสร้างความผูกพนั กบั บคุ ลากร มรี ะบบจดั การผลการปฏิบตั งิ าน ส่งเสรมิ การเรียนรู้และพัฒนา เพอื่ รักษาบุคคลไว้ และให้ บคุ ลากรมีผลการปฏิบัตงิ านทดี่ ี.
ก. การประเมนิ ความผูกพนั ของบุคลากร ค. การจดั การผลการปฏิบตั ิงานและการพฒั นาบคุ ลากร 1 ปัจจัยขับเคลอื่ นความผูกพันของบคุ ลากรแต่ละกลุ่ม ระบบการจดั การผลการปฏบิ ตั งิ าน 2 ประเมนิ ความผูกพันและความพงึ พอใจของบุคลากรแตล่ ะกลุ่ม 1 สื่อสารความคาดหวัง ประเมินผลการปฏิบัติงานและสมรรถนะ 3 สรา้ งความผูกพนั จูงใจให้บคุ ลากรสรา้ งผลการปฏิบัตงิ านที่ดี บริหารคา่ ตอบแทน รางวลั ยกย่องชมเชย แรงจูงใจ ด�ำเนินการกบั ผู้ที่มผี ลการ ปฏบิ ัตงิ านต�่ำกวา่ เกณฑ์
ระบบการเรียนรแู้ ละพัฒนา สนับสนุนความตอ้ งการขององคก์ ร และการพฒั นาตนเองของบคุ ลากร 2 พจิ ารณาสมรรถนะหลกั ขององค์กร ความท้าทายเชงิ กลยทุ ธ์ การพฒั นาคุณภาพ ความปลอดภัยของผปู้ ว่ ย ข. วฒั นธรรมองคก์ ร นวตั กรรม จรยิ ธรรม ขอ้ กำ� หนดเพอ่ื การตอ่ ใบอนญุ าตการประกอบวชิ าชพี , การดูแลทยี่ ึดคนเป็นศูนยก์ ลาง
วัฒนธรรมทส่ี ง่ เสริมผลการปฏิบตั งิ านทดี่ ี การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ การใชค้ วามรแู้ ละทักษะในการปฏิบตั งิ าน สงิ่ ท่หี วั หนา้ งานกำ� หนด
1 การส่อื สารที่เปิดกวา้ ง การท�ำงานที่ม่งุ เน้นผลลัพธท์ ดี่ ี 3 ประเมนิ ระบบการเรยี นรู้และพัฒนา น�ำวสิ ยั ทัศนแ์ ละคา่ นยิ มขององค์กรไปใช้ เสรมิ พลงั บคุ ลากร เหน็ คณุ ค่าและความหมายของคน/งาน ประสทิ ธิผล ประสิทธภิ าพ เช่ือมโยงกับความผกู พัน/ผลการปฏบิ ัตงิ าน
4 ความก้าวหน้าในอาชพี การงาน สรา้ งผนู้ �ำในอนาคต
บคุ ลากรท่ผี กู พนั และมแี รงจูงใจ บุคลากรทม่ี ีความสามารถ
บุคลากรมผี ลการปฏบิ ตั ิงานท่ดี ี
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 47
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร
I-5.1 สภาพแวดล้อมของบคุ ลากร36 (Workforce Environment) องคก์ รบรหิ ารขดี ความสามารถและความเพยี งพอของบคุ ลากรเพอ่ื ใหง้ านขององคก์ รบรรลผุ ลสำ� เรจ็ องคก์ ร จดั ใหม้ สี ภาพแวดลอ้ มในการทำ� งานและบรรยากาศทเ่ี ออ้ื ตอ่ สวสั ดภิ าพ37 สขุ ภาพ ความปลอดภยั และคณุ ภาพ ชวี ติ ของบุคลากร.
ก. ขดี ความสามารถ38 และความเพยี งพอของบคุ ลากร39 (Workforce Capability and Capacity) (1) องค์กรจัดทำ� แผนบคุ ลากร:
36 บคุ ลากร หมายถงึ บคุ ลากรประจำ� พนกั งานชวั่ คราว พนกั งานทท่ี ำ� งานไมเ่ ตม็ เวลา พนกั งานตามสญั ญาจา้ ง ผปู้ ระกอบวชิ าชพี อสิ ระ และอาสาสมคั ร 37 สวัสดภิ าพ (security) หมายถึง การปราศจากภยนั ตราย มั่นคง ปลอดภัย ปราศจากการบาดเจ็บ หรอื ตาย รวมทง้ั การสญู เสียทรพั ย์สิน
ของมคี ่าหรอื เสียเวลาไป รวมถงึ การด�ำรงชวี ิตอย่อู ย่างสขุ กาย สขุ ใจ มคี วามมัน่ ใจในการประกอบกิจกรรมต่างๆ และมกี ารเตรยี มปอ้ งกนั ภัยไวล้ ่วงหน้า อย่างถูกตอ้ ง เหมาะสม และสม�่ำเสมอ ในสถานทที่ �ำงาน 38 ขดี ความสามารถของบคุ ลากร (workforce capability) หมายถงึ ขดี ความสามารถขององคก์ รในการจดั การขดี ความสามารถของบคุ ลากรให้ บรรลผุ ลสำ� เรจ็ ของงานดว้ ยความรู้ ทกั ษะ ความสามารถ และความเชยี่ วชาญของบคุ ลากร ขดี ความสามารถอาจรวมถงึ ความสามารถในการ สรา้ งและรกั ษาความสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน การสรา้ งนวตั กรรมและปรบั เปลยี่ นสเู่ ทคโนโลยใี หม่ การพฒั นาผลติ ภณั ฑ์ บรกิ าร และ กระบวนการทำ� งานใหม่ และความสามารถในการตอบสนองตอ่ การเปลย่ี นแปลงตา่ งๆ 39 ความเพยี งพอของบคุ ลากร (workforce capacity) หมายถงึ ความสามารถขององคก์ รทท่ี ำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ มจี ำ� นวนบคุ ลากรเพยี งพอในการบรรลผุ ล สำ� เร็จของงาน และสง่ มอบผลติ ภัณฑแ์ ละบริการใหผ้ ูป้ ว่ ย/ผูร้ ับผลงานได้ รวมท้ังความสามารถในการตอบสนองต่อระดับความต้องการตาม ฤดูกาลและตามความผันแปรของความตอ้ งการ
48 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร
(i) กำ� หนดระดบั อตั รากำ� ลงั และทกั ษะทต่ี อ้ งการเพอ่ื การจดั บรกิ ารและการปฏบิ ตั งิ านตามพนั ธกจิ โดยพจิ ารณา ขอ้ แนะนำ� ขององค์กรวชิ าชพี ;
(ii) แผนบคุ ลากรตอบสนองตอ่ แผนกลยทุ ธ์. (2) องค์กรมีวธิ กี ารท่ีมีประสิทธผิ ล ในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุ และดูแลบุคลากรใหม่:
(i) การรวบรวม ตรวจสอบ และประเมนิ คณุ สมบตั ขิ องผปู้ ระกอบวชิ าชพี ในดา้ นตา่ งๆ เชน่ ใบประกอบวชิ าชพี การศึกษา การฝึกอบรม และประสบการณ์;
(ii) การจดั ใหบ้ คุ ลากรทมี่ าปฏบิ ตั งิ านใหม่ ไดร้ บั การปฐมนเิ ทศอยา่ งเปน็ ทางการ ไดร้ บั การฝกึ อบรมและแลก เปลย่ี นเรยี นรู้ เพ่ือใหเ้ กิดความรู้ ทักษะ และประสบการณ์ ในเรื่องท่เี ปน็ ประโยชนต์ อ่ การปฏบิ ัตงิ าน.
(3) องค์กรเตรียมบุคลากรให้พร้อมต่อความต้องการขององค์กรที่ก�ำลังเปล่ียนแปลง เพื่อให้มั่นใจว่าสามารถ ดำ� เนินการไดอ้ ยา่ งต่อเนอ่ื ง ปอ้ งกันการลดบคุ ลากรและผลกระทบทเ่ี กดิ ขนึ้ จากบคุ ลากรไม่เพียงพอ.
(4) องค์กรจัดระบบการท�ำงานและบริหารบุคลากรเพ่ือให้งานขององค์กรบรรลุผลส�ำเร็จ สนับสนุนการดูแล ทมี่ งุ่ เน้นผูป้ ่วยและผู้รับผลงานอืน่ รวมทง้ั ใช้ประโยชนจ์ ากสมรรถนะหลกั ขององคก์ ร: (i) กำ� หนดขอบเขตการปฏิบัติงานของผปู้ ระกอบวชิ าชพี และและผ้ปู ฏิบตั งิ านอน่ื ; (ii) มอบหมายหนา้ ท่รี ับผิดชอบตามความรคู้ วามสามารถ และข้อก�ำหนดในกฎหมาย;
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 49
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
(iii) กลไกการทำ� งานและแนวทางสนับสนนุ 40 การประสานงานภายใน การประสานงานระหว่างหน่วยงาน และการประสานงานกบั บริการภายนอกท่เี ก่ียวขอ้ ง;
(iv) มกี ารกำ� กบั ดูแล สนบั สนุน และใหค้ �ำแนะน�ำอย่างเหมาะสม. (v) ทบทวนใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ คุณสมบัติ และสิทธิการดูแลรักษาของผู้ประกอบวิชาชีพอย่าง
สมำ�่ เสมอ อย่างนอ้ ยทกุ 3 ป.ี
ข. การสนบั สนนุ การทำ� งานและสวสั ดภิ าพของบคุ ลากร (Workforce Work Support and Security) (1) องค์กรสร้างความมั่นใจในการปรับปรุงและสนับสนุนเพ่ือให้บุคลากรเข้าถึงส่ิงจ�ำเป็นในการท�ำงานได้อย่าง
สะดวกและตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการที่จำ� เป็น. (2) องค์กรท�ำให้มั่นใจว่าสถานท่ีท�ำงานมีสวัสดิภาพส�ำหรับบุคลากร มีการประเมินความปลอดภัยของสถานท่ี
ทำ� งาน มมี าตรการปกป้องคนทำ� งานจากความรุนแรง การกลั่นแกล้ง การคุกคาม และการลว่ งละเมดิ . (3) องค์กรก�ำหนดจ�ำนวนช่ัวโมงการท�ำงานโดยค�ำนึงถึงสุขภาพ ความเครียด และประสิทธิภาพของบุคลากร
ผปู้ ฏิบัติงาน.
40 กลไกการทำ� งานและแนวทางสนบั สนนุ เชน่ ขอ้ ตกลงความรว่ มมอื /มาตรการทใ่ี ชร้ ว่ มกนั และ/หรอื คณะกรรมการสำ� หรบั การวางแผนการกำ� กบั ดแู ลบุคลากร ในแต่ละหนว่ ยงาน
50 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร
ค. สขุ ภาพและความปลอดภยั ของบุคลากร (Workforce Health and Safety) (1) องคก์ รจดั ใหม้ ีโปรแกรมเพอื่ คุ้มครองสขุ ภาพและความปลอดภัยของบุคลากร โดยมกี ารประเมินและจัดการ
ความเส่ียงต่อสุขภาพท่ีส�ำคัญอย่างเป็นระบบและต่อเน่ือง ท้ังในภาวะปกติและในสถานการณ์ภัยพิบัติ/ ภาวะฉกุ เฉิน (ดู I-6.2 ค รว่ มด้วย): (i) มกี ารปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื จากการทำ� งาน โดยเฉพาะ วณั โรค โรคตดิ ตอ่ ทางเดนิ หายใจ หรอื โรคอบุ ตั ใิ หม่
ไวรสั ตบั อักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี และ เอชไอวี; (ii) มีการป้องกันอนั ตรายจากเขม็ และของมคี ม รวมทั้งการสมั ผัสเลอื ด สารคดั หลงั่ ทเ่ี สี่ยงต่อการตดิ เชอ้ื ; (iii) มีการปอ้ งกนั อนั ตรายจากสารเคมี เชน่ สารเคมีในหอ้ งปฏบิ ัติการ ยาดมสลบ และยาเคมีบำ� บัด; (iv) มกี ารป้องกันอนั ตรายจากปัจจัยกายภาพอื่นๆ เชน่ ความร้อน แสง เสียง รงั ส;ี (v) มกี ารป้องกันอันตรายจากปัจจัยดา้ นการยศาสตร;์ 41 (vi) มอี ปุ กรณค์ ุ้มครองความปลอดภัยส่วนบุคคล (Personal Protective Equipment: PPE) ท่ีเหมาะสม
เพียงพอ; (vii) มกี ารใหว้ คั ซีน ยา หรือหัตถการท่เี หมาะสมแกบ่ ุคลากรเพอื่ การปอ้ งกันโรค.
41 การยศาสตร์ (Ergonomics) หมายถึง ศาสตรท์ ศี่ กึ ษาความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งคน เครอื่ งจกั ร สงิ่ แวดลอ้ ม และระบบ แลว้ ทำ� การออกแบบ หรอื ปรบั ระบบ สงิ่ แวดลอ้ ม หรอื เครอื่ งจกั รเหลา่ นนั้ ใหเ้ กดิ ความสะดวกสบาย ความปลอดภยั เหมาะสมกบั บคุ คล และกอ่ ใหเ้ กดิ ประสทิ ธภิ าพสงู สดุ ในการปฏบิ ตั งิ าน
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 51
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร
(2) บคุ ลากรทุกคนไดร้ บั การตรวจสขุ ภาพ. (i) บคุ ลากรทุกคนไดร้ บั การประเมนิ สขุ ภาพแรกเข้าท�ำงานและมีข้อมลู สขุ ภาพพ้ืนฐาน; (ii) บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพเป็นระยะเพ่ือประเมินสมรรถภาพการท�ำงาน และเพื่อประเมินการ เจบ็ ป่วยหรือการตดิ เชือ้ เนอ่ื งจากการท�ำงาน ตามลกั ษณะงานที่รบั ผิดชอบ.
(3) บคุ ลากรท่เี จบ็ ปว่ ยหรอื บาดเจบ็ จากการท�ำงาน. (i) บคุ ลากรที่เจบ็ ปว่ ยหรอื บาดเจบ็ จากการทำ� งานไดร้ บั การประเมนิ และดแู ลอย่างเหมาะสม; (ii) องคก์ รจดั ทำ� แนวปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั การประเมนิ โอกาสแพรก่ ระจายเชอ้ื การจำ� กดั การปฏบิ ตั หิ นา้ ท่ี และการ ดแู ลบคุ ลากรทส่ี ัมผัสเชื้อ.
(4) องค์กรเป็นแบบอยา่ งในการสรา้ งเสริมสุขภาพ. (i) องค์กรมนี โยบายและวิถปี ฏิบัตทิ ่ีเปน็ แบบอย่างในการสรา้ งเสริมสุขภาพ; (ii) บคุ ลากรแต่ละคนมพี ฤติกรรมทีเ่ ป็นแบบอยา่ งในการสรา้ งเสริมสุขภาพ; (iii) บุคลากรมสี ว่ นร่วม เรยี นรู้ ตดั สนิ ใจ และปฏิบตั ิ ในการดแู ลสขุ ภาพกาย ใจ สงั คม ของตน.
52 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
ง. ชีวติ และความเป็นอยขู่ องบคุ ลากร (Workforce Life and Well-being) (1) องค์กรสง่ เสรมิ ความเป็นอยูท่ ี่ดขี องบุคลากร:
(i) กระบวนการเพอื่ สง่ เสรมิ ความเปน็ อยทู่ ด่ี ี เชน่ การจดั การความเครยี ด (stress management) การปอ้ งกนั และจดั การภาวะหมดไฟในการทำ� งาน (burnout syndrome) การตดิ ตามวดั ระดบั ภาระงาน (workload monitoring) การจดั การความสมดลุ ชวี ติ และการทำ� งาน (management of work-life balance) การปรบั แบบแผนการดำ� เนนิ ชวี ติ 42(lifestyle) และแผนวถิ ชี วี ติ สขุ ภาพดี (health lifestyle programmes)43 เปน็ ตน้ ;
(ii) บุคลากรได้รับการดูแล สนบั สนนุ และค�ำแนะน�ำทเ่ี หมาะสม. (2) องคก์ รให้การดูแลและเกื้อหนนุ บคุ ลากรอยา่ งเหมาะสมกบั บคุ ลากรแตล่ ะกลมุ่ . ดว้ ยมาตรการตอ่ ไปนี้:
(i) การประกาศนโยบาย; (ii) การจดั บริการ; (iii) การใหส้ ิทธปิ ระโยชน์.
42 แบบแผนการด�ำเนนิ ชวี ิต (Lifestyle) หมายถึง พฤตกิ รรมการใช้ชีวิต ใชเ้ วลา ใชเ้ งนิ ของบคุ คล ซง่ึ แสดงออกมาซำ้� ๆ กัน ใน 4 มติ ิ คอื
ลกั ษณะกลมุ่ คนทเี่ ขา้ ไปมสี ว่ นรว่ ม (demographics) กจิ กรรมทเ่ี ขา้ ไปมสี ว่ นรว่ ม (activities) ความสนใจ (interest) และการแสดงความคดิ เหน็
(opinion) ตวั อยา่ ง การปรบั แบบแผนการดำ� เนนิ ชวี ติ ในปจั จบุ นั ทส่ี ง่ เสรมิ ความเปน็ อยทู่ ด่ี ี คอื การใชว้ ถิ ชี วี าเวชศาสตร์ หรอื Lifestyle Medicine 43 วถิ ชี วี ติ สขุ ภาพดี (health lifestyle programmes) หมายถงึ โปรแกรมทอ่ี อกแบบและปรบั เปลย่ี นเฉพาะตวั บคุ คลใหส้ อดคลอ้ งกบั วถิ ชี วี ติ เพอ่ื
สุขภาพที่ดี แข็งแรงและมีความสุข โดยให้ความส�ำคัญกับการปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม 6 องคป์ ระกอบ คือ การออกกำ� ลังกาย การรับประทาน
อาหาร การนอนหลับ ความสมั พันธก์ ับครอบครัวและเพอื่ น การท�ำงาน และการพักผอ่ น
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 53
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร
I-5.2 ความผูกพันของบคุ ลากร (Workforce Engagement) องค์กรสร้างความผูกพันกับบุคลากร44 มีระบบจัดการผลการปฏิบัติงาน ส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนา เพอื่ รักษาบคุ คลไว้ และให้บคุ ลากรมผี ลการปฏิบัติงานที่ด.ี
ก. การประเมินความผูกพนั ของบคุ ลากร (Assessment of Workforce Engagement) (1) องค์กรก�ำหนดปจั จัยท่ขี ับเคลอื่ นให้เกิดความผูกพนั ของบคุ ลากร ในแตล่ ะกลมุ่ . (2) องคก์ รประเมนิ ความผกู พัน45และความพงึ พอใจของบคุ ลากรแต่ละกลุ่ม. (3) องค์กรน�ำผลการประเมินมาใช้ประโยชน์ในการสร้างความผูกพันกับบุคลากรเพ่ือให้บุคลากรมีแรงจูงใจที่จะ
สรา้ งผลการปฏบิ ตั ิงานทดี่ .ี
44 ความผกู พนั ของบคุ ลากร หมายถงึ ระดบั ของมงุ่ มน่ั ทง้ั ทางอารมณแ์ ละสตปิ ญั ญาของบคุ ลากร เพอ่ื ใหง้ าน พนั ธกจิ และวสิ ยั ทศั นข์ ององคก์ ร บรรลผุ ล
45 การประเมนิ ความผกู พนั หมายถงึ การประเมนิ ปจั จยั ทขี่ บั เคลอื่ นความผกู พนั และประเมนิ ระดบั ความผกู พนั ประกอบดว้ ย 1. วธิ กี ารประเมนิ เปน็ ทางการ หมายถงึ วธิ กี ารประเมนิ ทม่ี กี ารวางรปู แบบอยา่ งเปน็ ระบบ มกี ารสอื่ สารวธิ กี ารประเมนิ /ผลการประเมนิ และมกี ารนำ� ผลการประเมนิ ไปใช้ในวงกว้าง 2. วิธีการประเมินไมเ่ ป็นทางการ หมายถงึ วิธีการประเมินในลักษณะกจิ กรรมเสรมิ เพอ่ื คน้ หาโอกาสพัฒนา การสรา้ ง ความสมั พนั ธ์ หรอื การคน้ หาขอ้ มลู เบอื้ งตน้ สกู่ ารวางแผนเชงิ ระบบ เชน่ การทำ� focus group หรอื การทำ� exit interview เปน็ ตน้
54 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
ข. วฒั นธรรมองคก์ ร (Organizational Culture) (1) องค์กรเสรมิ สร้างวฒั นธรรมองค์กรทส่ี ่งเสรมิ ผลการปฏบิ ตั งิ านท่ดี ีของบคุ ลากร:
(i) มีการสอ่ื สารที่เปิดกว้าง;
(ii) มีการทำ� งานที่มงุ่ เน้นผลลพั ธท์ ีด่ ;ี
(iii) เอื้อต่อการนำ� วิสัยทศั นแ์ ละคา่ นยิ มขององค์กรไปใช;้
(iv) เสรมิ พลังบุคลากร; (v) เห็นคณุ คา่ และความหมายของคนและงาน.46
ค. การจัดการผลการปฏิบัติงานและการพัฒนาบุคลากร (Performance Management and Development) (1) ระบบการจดั การผลการปฏบิ ตั งิ าน (performance management system) ของบคุ ลากร เพอ่ื สรา้ งผลงานทดี่ ี
พฒั นาความรคู้ วามสามารถใหเ้ หมาะสมตามบทบาทหนา้ ที่ หนนุ เสรมิ การมงุ่ เนน้ ผปู้ ว่ ย และนำ� แผนไปปฏบิ ตั ิ
ใหส้ �ำเรจ็ ผล:
46 การเหน็ คณุ ค่าและความหมายของคนและงาน หมายถึง การทบ่ี ุคลากรไดร้ บั การฝึกฝนใหเ้ ติบโตดา้ นในหรือรับรูช้ ีวิตด้านใน (Inner life) เหน็ คณุ คา่ ของตวั เอง เพอื่ นรว่ มงาน และคนรอบขา้ ง รบั รแู้ ละเขา้ ใจวา่ ทกุ คนมคี วามหมาย มกี ารทำ� งานดว้ ยความตระหนกั ในคณุ คา่ และความ หมายของงานกบั ตัวเอง กับเพื่อนร่วมงาน กบั องคก์ รมีส�ำนกึ รว่ มกับชมุ ชน และมีพลังศรทั ธาในงานและชวี ติ การสรา้ งวฒั นธรรมดังกล่าว อาจใชก้ ระบวนการกลมุ่ เพ่ือรบั รู้ความรู้สึกของคนท�ำงานและสรา้ งเปา้ หมายรว่ มกัน
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 55
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร
(i) การส่อื สารความคาดหวงั และช่วยเหลือใหบ้ คุ ลากรมีผลการปฏบิ ตั ิงานทด่ี อี ย่างสมำ�่ เสมอ; (ii) การประเมินผลการปฏบิ ัตงิ านและสมรรถนะที่สัมพันธก์ บั ภาระงานเปน็ ประจำ� อยา่ งนอ้ ยปีละครง้ั ; (iii) การบริหารค่าตอบแทน การให้รางวัล การยกย่องชมเชยหรือการสร้างแรงจูงใจในการท�ำงานของ
บคุ ลากร; (iv) มแี นวทางทช่ี ดั เจนสำ� หรบั การดำ� เนนิ การอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ลกบั กลมุ่ บคุ ลากรทมี่ ผี ลการปฏบิ ตั งิ านตำ่� กวา่
เกณฑ์. (2) ระบบการเรยี นรแู้ ละพฒั นา สนบั สนนุ ความตอ้ งการขององคก์ รและการพฒั นาตนเองของบคุ ลากร ผปู้ ระกอบ
วชิ าชีพอิสระ อาสาสมัคร ผบู้ รหิ าร และผนู้ �ำ โดยพจิ ารณาประเดน็ ต่อไปน้ี: (i) สมรรถนะหลกั ขององคก์ ร ความทา้ ทายเชิงกลยทุ ธ์ การบรรลุผลส�ำเร็จของแผนปฏบิ ตั กิ าร; (ii) การปรบั ปรงุ ผลการดำ� เนนิ การ/การพฒั นาคณุ ภาพขององคก์ ร ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย การเปลย่ี นแปลง
ขององคก์ ร และนวัตกรรม; (iii) จรยิ ธรรมในการใหบ้ รกิ ารสขุ ภาพ จรยิ ธรรมวชิ าชพี และจรยิ ธรรมอน่ื ๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั พนั ธกจิ องคก์ ร; (iv) การทบทวนใบอนุญาตการประกอบวิชาชีพ ให้เป็นไปตามข้อก�ำหนดเพื่อการต่ออายุใบอนุญาตการ
ประกอบวิชาชพี .
56 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร
(v) การดูแลที่ยึดมิติคนเป็นศูนย์กลาง47 มิติทางสังคมและจิตวิญญาณในการดูแลผู้ป่วย รับรู้คุณค่าและ ความหมายของงานทท่ี ำ� และมีการเตบิ โตจากภายใน;
(vi) การสร้างเสรมิ สุขภาพ; (vii) การใชค้ วามรแู้ ละทกั ษะใหมใ่ นการปฏบิ ตั งิ าน และพฒั นาความรแู้ ละทกั ษะในการปฏบิ ตั งิ านเพม่ิ เตมิ ตาม
ผลการประเมินการปฏบิ ัติงาน; (viii) ความจ�ำเป็นและความต้องการในการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ และส่ิงท่ีหัวหน้างานและ
ผบู้ ริหารระบุ. (3) องคก์ รประเมนิ ประสทิ ธผิ ลและประสทิ ธภิ าพของระบบการเรยี นรแู้ ละพฒั นา โดยพจิ ารณาเชอื่ มโยงกบั ผลการ
ประเมนิ ความผกู พนั ของบคุ ลากร ผลการปฏบิ ตั งิ านของบคุ ลากร และผลการดำ� เนนิ การขององคก์ รรว่ มดว้ ย. (4) องคก์ รจดั การเรอื่ งความกา้ วหนา้ ในอาชพี การงานของบคุ ลากร วางแผนการสรา้ งผบู้ รหิ ารและผนู้ ำ� ในอนาคต.
47 การดูแลท่ียึดมิติคนเปน็ ศูนย์กลาง (people-centred care) หมายถึง การดูแลท่คี �ำนึงถึงปจั จัย ความส�ำคัญ ความต้องการ และขอ้ จำ� กดั ของแตล่ ะคนเปน็ หลกั ในการดแู ล เชน่ การมงุ่ เนน้ บูรณาการการดแู ลผู้ป่วย สทิ ธิผูป้ ว่ ย/ผ้ใู ช้บรกิ าร การจัดการขอ้ รอ้ งเรียน การมสี ว่ นร่วม ในการตดั สินใจ ทักษะการสอ่ื สาร การใหข้ ้อมลู และลงนามยินยอมรบั การดแู ลรักษา ความเช่อื ทางวฒั นธรรม และความต้องการทแ่ี ตกตา่ ง กนั ของผูป้ ่วย/ผใู้ ช้บริการ แต่ละกลมุ่
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 57
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
I-6 การปฏบิ ตั กิ าร (Operation)
I-6.1 กระบวนการท�ำงาน (Work Processes)
องคก์ รออกแบบ จดั การ และปรบั ปรงุ การจดั บรกิ ารสขุ ภาพ/กระบวนการทำ� งานทส่ี ำ� คญั มกี ารจดั การเครอื ขา่ ยอปุ ทาน และมกี าร จดั การนวัตกรรม เพอ่ื ส่งมอบคณุ ค่าแกผ่ ู้ป่วย/ผ้รู บั ผลงาน และท�ำใหอ้ งค์กรประสบความส�ำเรจ็ .
ก. การออกแบบบรกิ ารสุขภาพและกระบวนการ ข. การน�ำกระบวนการสกู่ ารปฏบิ ัตแิ ละปรบั ปรุง 1 ขอ้ ก�ำหนดของบริการสขุ ภาพทีส่ �ำคัญ ท�ำใหม้ ั่นใจวา่ การปฏิบัติงานประจ�ำวนั
2 กระบวนการท่ีสำ� คัญและข้อกำ� หนด 1 เป็นไปตามข้อก�ำหนดของกระบวนการ ใชข้ อ้ มูล/ตวั ชว้ี ัด 3 ออกแบบบริการสุขภาพและกระบวนการ เพอื่ ควบคมุ และปรับปรุงกระบวนการ หลักฐานทางวชิ าการ กฎหมาย แนวทางปฏิบัติของวชิ าชพี เทคโนโลยี ความรูข้ ององค์กร คุณคา่ ในมมุ มองผู้ปว่ ย ความคล่องตัว ความปลอดภยั มิตคิ ุณภาพอ่นื ๆ 2 ระบบควบคุมเอกสารส�ำคญั
การจดั ทำ� อนุมตั ิ ทบทวน ปรบั ปรุง
สง่ มอบคุณค่าแกผ่ ปู้ ว่ ย/ผ้รู บั ผลงาน กระบวนการสนบั สนุน องคก์ รประสบความสำ� เรจ็ 3 สนบั สนุนสมั ฤทธิผลของบริการสขุ ภาพ และความต้องการขององค์กร
4 การปรับปรุงกระบวนการทำ� งาน
ปรับปรุงบรกิ ารสุขภาพ ยกระดบั ผลการดำ� เนนิ การ เสรมิ สมรรถนะหลัก ลดความแปรปรวน
58 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
I-6.1 กระบวนการทำ� งาน (Work Processes)
องคก์ รออกแบบ จดั การ และปรบั ปรุงการจดั บรกิ ารสุขภาพ/กระบวนการท�ำงานทสี่ �ำคัญ มกี ารจดั การเครือขา่ ยอปุ ทาน และมี การจัดการนวัตกรรม เพ่ือสง่ มอบคุณคา่ แกผ่ ้ปู ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และท�ำให้องค์กรประสบความส�ำเร็จ.
ค. การจัดการเครือขา่ ยอปุ ทาน จ. การจัดการด้านการเรียนการสอนทางคลนิ ิก
เลอื กผู้ส่งมอบ วัด ประเมินผล ให้ข้อมูลป้อนกลบั 1 การบรหิ ารจัดการและก�ำกับดแู ล การดำ� เนนิ การ จดั การกับผ้ทู ่มี ี 1 ของผู้สง่ มอบ ผลงานไมด่ ี เนอื้ หาตามหลกั สูตร/แผนการฝึกอบรม ระบบการจดั การและ ก�ำกบั ดูแลเพยี งพอ เป็นตน้ แบบท่ีดขี องระบบคณุ ภาพ ขอ้ ก�ำหนด ผู้รับการฝกึ อบรมมสี ว่ นรว่ มในกจิ กรรมคณุ ภาพ/ความปลอดภัย
ง. การจดั การนวตั กรรม คณุ ภาพและ ได้รบั ความรู้เหมาะสม ความปลอดภยั ของผปู้ ่วย ตามแผน I-2.1 ก(3) โอกาสเชิงกลยุทธ์ เจตคตทิ ่ดี ีเร่ืองคุณภาพและความปลอดภยั 1 โอกาสสรา้ ง นวัตกรรมอ่นื ๆ นวัตกรรม
สนบั สนนุ การเงิน ส่งมอบคุณค่าแก่ผ้ปู ว่ ย/ผ้รู บั ผลงาน และทรัพยากรอน่ื ๆ องค์กรประสบความส�ำเร็จ
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 59
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร
I-6.2 ประสิทธผิ ลของการปฏบิ ตั กิ าร (Operation Effectiveness)
องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ มกี ารบรหิ ารจดั การในการปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และทำ� ให้ องค์กรประสบความสำ� เรจ็ .
ก. ประสิทธภิ าพและประสทิ ธผิ ลของกระบวนการ ค. ความปลอดภัยในภาวะภัยพบิ ตั ิ/ฉุกเฉิน ควบคุมตน้ ทนุ โดยรวมของการปฏิบตั กิ าร สภาพแวดลอ้ มของการปฏบิ ัตกิ ารทป่ี ลอดภยั
1 ปอ้ งกัน AE/ความผดิ พลาด/การท�ำงานซ้�ำ ลดคา่ ใข้จ่ายในการ 1 การปอ้ งกนั อบุ ตั ิเหตุ การตรวจสอบ การวิเคราะห์ตน้ เหตุ ตรวจสอบและทดสอบ พจิ ารณาเรื่องรอบเวลา/ผลิตภาพ/ปจั จัยอน่ื ๆ การฟื้นส่สู ภาพเดมิ
ข. การจัดการระบบสารสนเทศ 2 วเิ คราะห์ ระบุภาวะฉกุ เฉนิ และ ภัยพบิ ตั ิทอี่ าจเกดิ ขน้ึ
1 ความเชอ่ื ถอื ได้ของระบบสารสนเทศ แผนรองรบั ภาวะฉกุ เฉิน/ฟ้นื ฟูจากภยั พบิ ตั /ิ ความต่อเนอ่ื งของกจิ การ
ความมน่ั คงปลอดภัยของข้อมูลและสารสนเทศ 3 การป้องกนั ภยั พบิ ตั ิ การบริหารความต่อเนอื่ งของบรกิ ารสุขภาพและระบบสารสนเทศ การเคล่ือนยา้ ย/ทรพั ยากร/โครงสร้าง การฟื้นสู่สภาพเดิมหรอื ปรับปรุงสู่ระบบใหม่ 2 รักษาความลบั /ก�ำหนดการเขา้ ถงึ เทคโนโลยแี ละ ระบบปฏบิ ัติการ ความม่นั คงปลอดภยั และพรอ้ มใชเ้ ม่ือเกิดภยั พิบตั ิ 4 การฝึกซ้อมอยา่ งสม�่ำเสมอ บทบาทหน้าทีแ่ ละความรบั ผิดชอบของทุกฝา่ ย เฝ้าระวงั ภยั คุกคาม ตรวจจบั /ตอบสนอง/ฟ้นื ฟู/กู้คนื จากการถูกโจมตที างไซเบอร์
3 การสอื่ สารข้อมลู ผูป้ ว่ ยโดยสื่อสงั คมออนไลน์ ประสิทธผิ ลของการปฏบิ ัติการ และการแพทยท์ างไกล การรกั ษาความลับ การระบุตัวผู้ปว่ ยอยา่ งถกู ต้อง ส่งมอบคุณค่าแก่ผู้ป่วย/ผูร้ ับผลงาน องคก์ รประสบความสำ� เรจ็
60 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร
I-6.1 กระบวนการท�ำงาน (Work Processes) องค์กรออกแบบ จดั การ และปรับปรุงการจดั บรกิ ารสุขภาพ/กระบวนการท�ำงานท่ีส�ำคัญ มีการจัดการ เครอื ขา่ ยอปุ ทาน48 และมกี ารจดั การนวตั กรรม เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และทำ� ใหอ้ งคก์ ร ประสบความส�ำเร็จ.
ก. การออกแบบบรกิ ารสขุ ภาพและกระบวนการทำ� งาน (Healthcare Service and Processes Design) (1) องคก์ รระบขุ ้อกำ� หนดบรกิ ารสขุ ภาพทส่ี ำ� คัญ โดยใช้ขอ้ มลู ท่ีไดจ้ ากผปู้ ว่ ย ครอบครัว บุคลากร. (2) องค์กรระบุกระบวนการทำ� งานทส่ี ำ� คัญ และระบขุ อ้ ก�ำหนดท่สี �ำคัญของกระบวนการเหล่านี.้ (3) องคก์ รออกแบบบรกิ ารสขุ ภาพและกระบวนการทำ� งานใหต้ อบสนองตอ่ ขอ้ กำ� หนดโดยนำ� หลกั ฐานทางวชิ าการ
กฎหมาย แนวทางปฏบิ ตั ขิ องวชิ าชพี เทคโนโลยี ความรขู้ ององคก์ ร คณุ คา่ ในมมุ มองของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ความคล่องตัว ความปลอดภยั และมติ ิคุณภาพตา่ งๆ มาใช.้
48 เครอื ขา่ ยอุปทาน (supply network) หมายถึง ความสมั พันธข์ ององคก์ รหรอื หน่วยงานต่างๆ ท่ีเกีย่ วขอ้ งกนั ในการสง่ มอบผลติ ภณั ฑ์หรอื ระบบบริการ จากผู้ส่งมอบไปยังองค์กร ตามแนวคิดระบบนิเวศท่ีมีความซับซ้อนมากข้ึนในปัจจุบัน ซึ่งอาจต้องมีการประสานกับผู้ส่งมอบ จ�ำนวนมาก หรอื องค์กรอาจเป็นส่วนหนึ่งของเครือขา่ ยท่ซี บั ซอ้ น โดยมคี วามเช่อื มโยงและพ่ึงพาซ่งึ กันและกันมากกวา่ ความสมั พนั ธ์เชิงเสน้ ตรงทีเ่ ป็นห่วงโซง่ า่ ยๆ เหมือนห่วงโซ่อปุ ทาน (supply chain) ในอดตี
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 61
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
ข. การน�ำกระบวนการไปสูก่ ารปฏิบตั แิ ละปรบั ปรุงกระบวนการ (Process Management and Improvement) (1) องคก์ รทำ� ใหม้ นั่ ใจได้วา่ การปฏิบตั งิ านประจำ� วนั ของกระบวนการทำ� งานต่างๆ เปน็ ไปตามขอ้ ก�ำหนดท่ีส�ำคญั
ของกระบวนการ. มีการใชข้ อ้ มลู /ตวั ชวี้ ดั ทเี่ หมาะสมในการควบคมุ และปรับปรงุ กระบวนการทำ� งาน. (2) องค์กรจัดทำ� อนมุ ตั 4ิ 9 ทบทวน และปรับปรุงเอกสาร นโยบาย แผนยทุ ธศาสตร์ แผนการด�ำเนนิ งานและ
ระเบียบปฏบิ ตั ิส�ำหรับหน้าท่ีส�ำคญั ขององคก์ รตามระยะเวลาทกี่ �ำหนด. (3) องคก์ รมกี ระบวนการสนบั สนนุ ทเ่ี ออื้ ตอ่ การบรรลสุ มั ฤทธผิ ลของบรกิ ารสขุ ภาพและความตอ้ งการส ำ� คญั ของ
องคก์ ร. (4) องค์กรปรบั ปรงุ กระบวนการทำ� งานเพื่อ:
(i) ปรบั ปรงุ การจัดบรกิ ารสขุ ภาพและยกระดับผลการด�ำเนนิ การขององค์กร; (ii) เสรมิ สรา้ งความแข็งแกร่งของสมรรถนะหลกั ขององค์กร; (iii) ลดความแปรปรวนของกระบวนการ.
49 การอนมุ ัติ อาจอยู่ในรปู แบบการลงนามโดยผมู้ อี �ำนาจอนมุ ัติ นโยบาย/แผน/เอกสาร หรอื อยใู่ นรูปแบบรายงานการประชุมทีบ่ นั ทึกมตกิ าร อนมุ ตั ิของคณะกรรมการก�ำกับดแู ล
62 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร
ค. การจดั การเครอื ข่ายอุปทาน (Supply Network Management) (1) องคก์ รจดั การเครอื ขา่ ยอปุ ทาน เพอ่ื ใหม้ น่ั ใจวา่ องคก์ รจะไดร้ บั บรกิ ารสขุ ภาพทไี่ มไ่ ดด้ ำ� เนนิ การเอง50/ผลติ ภณั ฑ์
พสั ดุ และบรกิ ารอนื่ 51 ท่มี ีคณุ ภาพสูง โดย: (i) เลือกผสู้ ่งมอบ ท่ตี รงกับความตอ้ งการขององคก์ ร; (ii) มกี ารจัดทำ� ข้อกำ� หนดทชี่ ัดเจนและรดั กมุ เพอ่ื น�ำไปใช้ก�ำกบั ติดตามและประเมินผ้สู ่งมอบ; (iii) มกี ารวัดและประเมนิ ผลการดำ� เนนิ การของผสู้ ่งมอบ; (iv) ให้ขอ้ มลู ปอ้ นกลับแกผ่ ู้ส่งมอบเพอื่ ใหเ้ กดิ การปรับปรุง; (v) จัดการกับผูส้ ง่ มอบทมี่ ผี ลการดำ� เนินการไม่ตรงตามข้อก�ำหนดท่ีตกลงกนั ไว.้
50 บรกิ ารสขุ ภาพท่ีไมไ่ ด้ด�ำเนนิ การเอง หมายถึง บริการสขุ ภาพทีอ่ งค์กรให้หน่วยงาน กลมุ่ บุคคล หรือองค์กรอ่นื มาใหบ้ ริการสขุ ภาพในสถาน
พยาบาล โดยองคก์ รเปน็ ผู้อนญุ าตให้ด�ำเนินการในองคก์ ร หรือบรกิ ารสุขภาพที่องค์กรบริหารจดั การใหไ้ ปรบั บริการภายนอกองคก์ ร 51 ผลิตภัณฑ์ พัสดแุ ละบรกิ ารอน่ื เช่น เวชภณั ฑ์ อุปกรณท์ างการแพทย์ นำ้� ยาตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทย์ วัสดกุ ารแพทย์ทจี่ �ำเป็น
ขาดแคลน เชน่ N95, surgical mask, gown, alcohol และบรกิ ารอน่ื ๆ เชน่ งานทำ� ความสะอาด งานรกั ษาความปลอดภยั งานบรกิ ารอาหาร
ระบบขนส่งคมนาคมระหว่างองค์กร เป็นต้น
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 63
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
ง. การจดั การนวัตกรรม (Innovation Management) (1) องคก์ รสง่ เสรมิ ใหน้ ำ� โอกาสเชงิ กลยทุ ธ์และโอกาสสรา้ งนวตั กรรมอน่ื ๆ มาพฒั นานวตั กรรม52 มกี ารสนบั สนนุ
การเงินและทรัพยากรอน่ื ๆ ทจ่ี �ำเป็น.
จ. การจดั การดา้ นการเรยี นการสอนและการฝกึ อบรมทางคลนิ ิก (Clinical Education and Training Management) (1) การจดั การเรยี นการสอนทางคลนิ กิ ตอ้ งคำ� นงึ ถงึ การบรหิ ารจดั การและการกำ� กบั ดแู ลทสี่ ง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ คณุ ภาพ
และความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน/ผฝู้ กึ /ผเู้ รยี น และการไดร้ บั ความร/ู้ ประสบการณข์ องผฝู้ กึ /ผเู้ รยี น อยา่ งเหมาะสม. ดงั น้ี: (i) มกี ารจดั การเรยี นการสอนท่มี ีเนอื้ หาเปน็ ไปตามหลกั สตู รหรอื แผนการฝกึ อบรม; (ii) มีระบบการบริหารจัดการและการก�ำกับดูแลที่เพียงพอส�ำหรับแต่ละระดับของนักศึกษาและผู้รับการ
ฝกึ อบรม เพอ่ื ใหม้ นั่ ใจในคณุ ภาพและความปลอดภยั ของการดแู ลผปู้ ว่ ยโดยคำ� นงึ ถงึ สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย และการ ไดร้ ับประสบการณก์ ารเรยี นรู้ของนักศกึ ษา/ผรู้ บั การฝึกอบรมท่ใี กลเ้ คียงกัน; (iii) มกี ารบนั ทึกหลกั ฐานของการก�ำกับดูแลนักศกึ ษาหรอื ผ้รู ับการฝึกอบรม;
52 นวตั กรรมท่พี ฒั นาควรคำ� นึง คณุ ภาพและความปลอดภัยของผู้ปว่ ยและระบบบริการ ความคุม้ คา่ และประโยชนท์ ี่ไดร้ ับในระบบบริการ และ โอกาสพฒั นาต่อยอดเป็นงานวจิ ยั ที่สามารถขยายผลได้ในอนาคต
64 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
(iv) องคก์ รสรา้ งเจตคตทิ ด่ี ใี นเรอ่ื งคณุ ภาพและความปลอดภยั แกน่ กั ศกึ ษาและผรู้ บั การฝกึ อบรมเปน็ ตน้ แบบ ทด่ี ีของระบบคณุ ภาพ เช่น องคก์ รแพทย์ ความปลอดภยั ในการใช้ยา การเรียนรู้จากความผดิ พลาด ระบบบรหิ ารความเสย่ี ง ฯลฯ. นกั ศกึ ษาและผรู้ บั การฝกึ อบรมเขา้ รว่ มในกจิ กรรมตา่ งๆ ของระบบคณุ ภาพ และความปลอดภัย.
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 65
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร
I-6.2 ประสิทธผิ ลของการปฏิบตั ิการ (Operation Effectiveness) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ มกี ารบรหิ ารจดั การในการปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย/ ผู้รบั ผลงาน และท�ำให้องคก์ รประสบความสำ� เรจ็ .
ก. ประสิทธภิ าพและประสิทธผิ ลของกระบวนการ (Process Efficiency and Effectiveness) (1) องคก์ รควบคมุ ตน้ ทนุ โดยรวมของการปฏบิ ตั กิ าร ดว้ ยการปอ้ งกนั อบุ ตั กิ ารณ์ ความผดิ พลาด และการทำ� งานซำ้� ,
การลดคา่ ใชจ้ า่ ยในการตรวจสอบและทดสอบ, การนำ� เรอ่ื งของรอบเวลา ผลติ ภาพ ปจั จยั ดา้ นประสทิ ธภิ าพ และประสทิ ธผิ ลอืน่ ๆ มาพจิ ารณากระบวนการท�ำงาน.
ข. การจดั การระบบสารสนเทศ (Information System Management) (1) องคก์ รทำ� ให้ม่ันใจในความเชอ่ื ถอื ได้ (reliability) ของระบบสารสนเทศ. (2) องคก์ รทำ� ใหม้ นั่ ใจในการรกั ษาความมน่ั คงและปลอดภยั ของขอ้ มลู สว่ นบคุ คล ขอ้ มลู /สารสนเทศ และระบบ
การปฏิบัติการที่ส�ำคัญ ทัง้ ในรูปแบบท่ีจบั ต้องไดแ้ ละอิเลก็ ทรอนิกส์ ถา้ ร่วั ไหลแล้วจะเกิดผลกระทบได้มาก. โดยมกี ารดำ� เนนิ การดงั นี้: (i) มรี ะบบการรกั ษาความลบั และกำ� หนดการเขา้ ถงึ ทางกายภาพและทางอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ ามสทิ ธทิ เี่ หมาะสม; (ii) ระบแุ ละจดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของระบบเทคโนโลยสี ารสนเทศและระบบปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ำ� คญั เพอ่ื ใหม้ คี วาม
ปลอดภยั ;
66 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5
ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร
(iii) ดแู ลความมน่ั คง ปลอดภัย และพร้อมใชข้ องขอ้ มลู และระบบสารสนเทศในกรณีเกิดภยั พิบตั ;ิ (iv) ทำ� ให้มั่นใจวา่ บคุ ลากร ผ้ปู ่วย/ผูร้ ับผลงาน พันธมติ ร และผู้ส่งมอบ เข้าใจและปฏบิ ัตติ ามบทบาทหน้าท่ี
และความรบั ผิดชอบของตนในด้านความปลอดภัยและการรักษาความความม่นั คงทางโลกไซเบอร์; (v) เฝ้าระวงั ภัยคุกคามความปลอดภยั และการรกั ษาความปลอดภัยบนโลกไซเบอรท์ ่เี กิดขน้ึ ใหม;่ (vi) ป้องกันระบบเทคโนโลยีสารสนเทศและระบบปฏิบัติการท่ีส�ำคัญจากเหตุการณ์ท่ีอาจกระทบต่อความ
ปลอดภัยบนโลกไซเบอร์ ตรวจจับ ตอบสนอง ฟื้นฟูระบบสารสนเทศและกู้คืนจากการถูกโจมตีทาง ไซเบอร.์ (3) กรณที ม่ี กี ารสอื่ สารขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยโดยใชส้ อื่ สงั คมออนไลน์ ระบบบรกิ ารการแพทยท์ างไกล53 (telemedicine and information-sharing platforms) เพอื่ ประโยชนใ์ นการดแู ลรักษาผ้ปู ่วย องค์กรพึงก�ำหนดแนวปฏิบตั ิ ทเี่ ปน็ การรกั ษาความลบั ของผปู้ ว่ ยโดยยงั คงการระบตุ วั ผปู้ ว่ ยอยา่ งถกู ตอ้ งไว้ และมกี ารดำ� เนนิ การทส่ี อดคลอ้ ง ตามมาตรฐานวิชาชพี .
53 ระบบบริการการแพทย์ทางไกล (Telemedicine and information-sharing platforms) หมายถงึ ระบบงานทม่ี กี ารน�ำดิจทิ ัลมาใชใ้ นการ ให้บริการด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุขที่อยู่ตา่ งสถานทดี่ ว้ ยวธิ กี ารสง่ สัญญาณขอ้ มลู ภาพ และเสียง หรอื วธิ กี ารอนื่ ใด ในการใหบ้ ริการการ แพทยแ์ ละสาธารณสุขของสถานพยาบาลแกผ่ ูข้ อรับบรกิ ารโดยผูป้ ระกอบวชิ าชีพ เพอ่ื แลกเปลี่ยนขอ้ มูลท่เี ป็นประโยชน์ตอ่ การปรกึ ษา การ ตรวจ การวินิจฉัย การรักษา การพยาบาล การปอ้ งกนั โรค การส่งเสรมิ สุขภาพและการฟื้นฟสู ภาพร่างกาย และเพอื่ ประโยชนส์ ำ� หรับการ ศกึ ษาตอ่ เนอ่ื งของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสขุ
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 67
ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร
ค. การเตรยี มพร้อมดา้ นความปลอดภยั ในภาวะภยั พบิ ตั ิ54และภาวะฉุกเฉิน55 (Safety and Emergency/Disaster Preparedness) (1) องคก์ รทำ� ใหเ้ กดิ สภาพแวดลอ้ มของการปฏบิ ตั กิ ารทปี่ ลอดภยั โดยคำ� นงึ ถงึ การปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุ การตรวจสอบ
การวเิ คราะห์ตน้ เหตขุ องความล้มเหลว และการท�ำใหฟ้ ื้นคืนสู่สภาพเดิม. (2) องคก์ รดำ� เนนิ การวเิ คราะหค์ วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ อนั ตราย เพอื่ ระบภุ าวะฉกุ เฉนิ และภยั พบิ ตั ิ ทอี่ าจเกดิ ขน้ึ ได้
และสง่ ผลตอ่ ความตอ้ งการดา้ นบริการสขุ ภาพในพ้ืนท.ี่ (3) องคก์ รจดั ทำ� และทบทวนแผนรองรบั ภาวะฉกุ เฉนิ /แผนฟน้ื ฟจู ากภยั พบิ ตั ิ แผนบรหิ ารความตอ่ เนอื่ งขององคก์ ร
เพอื่ ใหม้ น่ั ใจวา่ มกี ารเตรยี มความพรอ้ มของระบบงาน บคุ ลากรและสถานทใ่ี นการดำ� เนนิ การ56 โดยคำ� นงึ ถงึ :
54 ภยั พิบตั ิ หมายถงึ ภัยที่ก่อใหเ้ กิดความเสียหายตอ่ ชวี ิตและทรัพย์สนิ โดยส่งผลกระทบตอ่ ภาวะเศรษฐกจิ และวิถชี ีวิตของผู้คนในสังคมเป็น วงกวา้ ง ท้ังในระยะส้ัน และระยะยาว แบ่งเปน็ 2 ประเภท คือ 1. ภัยพบิ ัตทิ างธรรมชาติ เช่น น�้ำทว่ ม, แผ่นดินไหว, พายุและการระบาด ของโรคตดิ ต่อ 2. ภยั พบิ ตั ทิ มี่ นุษยส์ รา้ ง เชน่ อคั คีภัยในพ้ืนทีหรอื ชมุ ชน, อุบตั ิเหตุจากอุตสาหกรรม, และการกอ่ การรา้ ยทางชวี ภาพ
55 ภาวะฉกุ เฉนิ (emergency) หมายถงึ เหตกุ ารณ์ทีเ่ กดิ ขึ้นทนั ทที ันใด โดยไม่ได้มีการคาดคดิ ลว่ งหน้า มผี ลสรา้ งความเสยี หายต่อสง่ิ แวดล้อม ในการดูแลผูป้ ่วย ท�ำใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยต้องหยดุ ชะงกั เช่น ไฟฟ้า ประปา โทรศพั ท์ ไม่สามารถใช้การได้ หรอื เหตุการณท์ �ำให้ตอ้ งปรบั ระบบ บริการหรอื เกดิ ความตอ้ งการบรกิ ารเพม่ิ ข้ึนอยา่ งฉับพลัน เพ่อื ใหผ้ ปู้ ว่ ยและบุคลากรปลอดภยั เชน่ อุบตั เิ หตุหมู่ การประท้วง การเดินขบวน การบกุ รุกสถานที่ การขูว่ างระเบดิ ในสถานพยาบาล
56 การดำ� เนนิ การ ควรครอบคลมุ การดแู ลผปู้ ว่ ย การแยกผปู้ ว่ ยและการจดั การสง่ิ ปนเปอ้ื น กจิ กรรมชว่ ยเหลอื เจา้ หนา้ ทแ่ี ละครอบครวั การจดั หา วสั ดอุ ปุ กรณท์ จี่ ำ� เปน็ ระบบสาธารณปู โภค การรกั ษาความปลอดภยั การสอ่ื สาร การเคลอ่ื นยา้ ย การขนสง่ การจดั เตรยี มอาหาร การจดั เตรยี ม สถานทีส่ ำ� รอง การประสานงานกบั องคก์ รอืน่ และการรายงาน
68 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร
(i) การปอ้ งกันภัยพิบตั 5ิ 7; (ii) การบรหิ ารจัดการใหเ้ กิดความต่อเน่ือง58ของระบบบริการ และระบบสารสนเทศ; (iii) การเคล่ือนย้าย ทรพั ยากรและโครงสร้าง; (iv) การฟ้ืนฟูให้กลบั ส่สู ภาพเดิมหรือการปรบั ปรงุ สรู่ ะบบใหม่. (4) องคก์ รดำ� เนินการฝกึ ซอ้ มอย่างสมำ�่ เสมอ เพอ่ื ทดสอบการจดั การเมือ่ เกิดภาวะฉกุ เฉินหรือภัยพิบัต.ิ
57 การป้องกันภัยพบิ ัติ หมายถงึ การป้องกันผลกระทบอันเกดิ จากภยั พิบตั ิท่จี ะมีผลกระทบตอ่ องค์กร และการด�ำเนนิ การขององคก์ ร 58 การบรหิ ารจดั การใหเ้ กดิ ความตอ่ เนอื่ ง หมายถงึ การเตรยี มความพร้อมขององคก์ รในการเผชิญกบั ภาวะฉกุ เฉนิ โดยมกี ารจดั ทำ� แผนบรหิ าร
ความต่อเนอ่ื ง (Business Continuity Plan: BCP) โดยตอ้ งมกี ารซอ้ มแผนเพื่อให้สามารถบริหารจดั การไดเ้ มอื่ เกดิ สถานการณจ์ ริง
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 69
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์
บรบิ ทองคก์ ร IV-1 ผลด้านการดูแลสขุ ภาพ บคุ Iล-5ากร IV-2 ผลดา้ นการม่งุ เน้นผปู้ ว่ ย กาI-ร1น�ำ กลI-ย2ทุ ธ์ การปฏI-ิบ6ัติการ ผลIลVพั ธ์ และผรู้ บั ผลงาน ผI-ู้ร3ับผผปู้ลว่งายน/ IV-3 ผลด้านบุคลากร IV-4 ผลดา้ นการน�ำและการกำ� กับดูแล I-4 การวัด วเิ คราะห์ และจดั การความรู้ IV-5 ผลด้านประสทิ ธผิ ลของ กระบวนการทำ� งานสำ� คัญ IV-6 ผลด้านการเงนิ
ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล กระบวนตอกานรทด่ี แูIIลI ผปู้ ่วย
II-1 การบริหารงานคณุ ภาพ ความเสี่ยง และความปลอดภัย III-1 การเขา้ ถงึ และเข้ารบั บรกิ าร II-2 การก�ำกับดูแลด้านวิชาชพี III-2 การประเมนิ ผ้ปู ว่ ย II-3 ส่งิ แวดลอ้ มในการดแู ลผ้ปู ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน III-3 การวางแผน II-4 การปอ้ งกันและควบคุมการตดิ เชือ้ III-4 การดแู ลผู้ป่วย II-5 ระบบเวชระเบยี น III-5 การให้ขอ้ มลู และการเสรมิ II-6 ระบบการจัดการด้านยา พลงั แกผ่ ู้ปว่ ย/ครอบครวั II-7 การตรวจทดสอบเพื่อการวินิจฉัยโรคและบริการทีเ่ กี่ยวขอ้ ง III-6 การดูแลตอ่ เนื่อง II-8 การเฝ้าระวังโรคและภัยสขุ ภาพ II-9 การท�ำงานกบั ชมุ ชน กระบวนการดูแลผปู้ ่วย
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 71
ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
II-1 การบรหิ ารงานคณุ ภาพ ความเสย่ี ง และความปลอดภยั (Quality, Risk and Safety Management)
II-1.1 การบรหิ ารงานคณุ ภาพ (Quality Management)
องคก์ รมกี ารบรหิ ารงานคุณภาพ ท่ปี ระสานสอดคลอ้ งกนั ในทุกระดบั .
ก. ระบบบรหิ ารงานคณุ ภาพ น�ำระบบบรหิ ารงานคุณภาพ ความปลอดภยั และความเสี่ยง 3 การทำ� งานเปน็ ทมี ไปสู่การปฏบิ ัตทิ มี่ ีการประสานงานและบูรณาการ การส่อื สารและแกป้ ัญหา การปฏิบตั งิ านประจำ� วนั 9 เผยแพรข่ ้อมูล ทมี พฒั นาคณุ ภาพ ทมี น�ำทางคลนิ กิ ทีมน�ำระบบ ผลการด�ำเนินการ 2 นยิ าม ทำ� ใหส้ อดคลอ้ ง/เป็นสว่ นหนึง่ ของแผนกลยทุ ธ์ ขององคก์ รและบรกิ าร ประสานและบูรณาการ โครงสร้างงานคุณภาพ
การสนับสนุน 1 องคป์ ระกอบของการบรหิ ารงานคณุ ภาพ Action การประเมินตนเอง ของผนู้ ำ� Improve ระดบั สงู Concepts 4 เทคนคิ ประเมินตา่ งๆ พจิ ารณาความต้องการ [I-1.1ค(3)] และขอ้ ก�ำหนดต่างๆ (ผ้ปู ่วย วิชาชพี องคก์ ร มาตรฐาน HA)
Context Purpose Design Learning
Criteria/Knowledge 6 ทบทวนและ ช้ีน�ำการพฒั นา
8 น�ำแผนพฒั นา 7 จดั ทำ� แผนพัฒนาคุณภาพ 5 ผลการดำ� เนินการ ไปด�ำเนนิ การ ขององค์กรและบรกิ าร
ข. คุณภาพการดแู ลผู้ปว่ ย 4 นำ� ไปปฏบิ ตั ิ แผนพฒั นา
1 ทบทวนการดแู ลผูป้ ว่ ย 2 กำ� หนดกลุ่มเป้าหมายในการพัฒนา 3 กำ� หนดและตดิ ตามผลการดูแลผ้ปู ว้ ย
72 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5
ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล
II-1.2 ระบบบริหารความเสย่ี ง (Risk Management System)
องค์กรมรี ะบบบริหารความเสย่ี งและความปลอดภยั ทีม่ ีประสทิ ธผิ ลและประสานสอดคล้องกัน เพอื่ จัดการความเส่ียงและสร้าง ความปลอดภัยแกผ่ ปู้ ่วย/ผ้รู บั ผลงาน บคุ ลากร และผ้มู าเยือน.
ก. ขอ้ ก�ำหนดทว่ั ไป กลยทุ ธค์ วามปลอดภัยที่มีหลกั ฐานอ้างองิ การจดั การอบุ ัตกิ ารณ์ทไ่ี ด้ผล
ด�ำเนนิ การ RMS 3 Thailand Patient and Personnel Safety Goals, 4 การรายงาน การสืบค้น การวเิ คราะหส์ าเหตุ (RCA) ค�ำแนะนำ� ขององคก์ รวิชาชีพ การปรบั ปรงุ การสื่อสาร การฝกึ อบรม 2 นโยบายการบริหารความเสี่ยง WHO’s global Patient Safety Challenges, การช่วยเหลือบคุ ลากรท่ีไดร้ บั ผลกระทบ แผนบรหิ ารความเสี่ยง WHO’s Charter of Health Worker Safety 5 ประเมนิ และพฒั นา กระบวนการจัดการความเส่ยี ง และครวะาบมบปบลรอหิ ดาภรยั คทว่ีมามปี เรสะี่ยสงทิ ธผิ ล และทะเบียนจัดการความเสยี่ ง 1 กรอบงานการบรหิ ารความเสย่ี ง
ขอบเขต วัตถปุ ระสงค์ เกณฑ์ Design Action Learning หน้าทแี่ ละความรบั ผิดชอบ RM รายการความเสีย่ งขององค์กร process การรายงาน Improve แผนความเส่ียง การสอ่ื สาร การเรียนรู้และพฒั นา
ข. ข้อก�ำหนดจ�ำเพาะ
โปรแกรมสขุ ภาพและความปลอดภยั ของบคุ ลากร (I-5.2 ค และ ง) ยาและเวชภณั ฑ์ (II-6) การจดั การอาคาร สงิ่ ก่อสร้าง และสถานท่ี (II-3.1) การป้องกนั และควบคมุ การติดเช้อื (II-4) การจดั การวัสดุ ครภุ ัณฑ์ อปุ กรณ์ เครอ่ื งมือต่างๆ (II-3.2) เวชระเบยี นและขอ้ มูลของผปู้ ว่ ย (II-5)
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 73
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
II-1.1 การบรหิ ารงานคุณภาพ (Quality Management) องคก์ รมีการบรหิ ารงานคุณภาพ ทปี่ ระสานสอดคล้องกันในทุกระดับ.
ก. ระบบบรหิ ารงานคณุ ภาพ (Quality Management System) (1) องคก์ รน�ำระบบบรหิ ารคุณภาพสกู่ ารปฏิบัติ โดยมีองค์ประกอบสำ� คัญเพื่อสนับสนุนการออกแบบ การนำ� สู่
การปฏบิ ัติ การธ�ำรง การเรียนรู้ และการพัฒนากระบวนการบรหิ ารคณุ ภาพ. (i) มีการบริหารคุณภาพตามหลักการหรือแนวคิดของการบริหารคุณภาพ (concept) โดยค�ำนึงถึงบริบท
จ�ำเพาะขององค์กร (context) รวมถึงความต้องการของผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน และต้องสอดคล้องกับ หลักเกณฑ์ แนวปฏบิ ัติ ความร้ชู ัดแจ้งและความรู้ในตวั บุคคล (criteria); (ii) มีการก�ำหนดวตั ถุประสงค์คุณภาพ (objective/purpose) ท่ใี ช้ตดิ ตามประเมนิ ผลได้; (iii) น�ำไปสูก่ ารออกแบบ (design) ระบบ/กระบวนการท่เี นน้ คนเป็นศูนยก์ ลาง (people-centered) เพอื่ นำ� ไปส่กู ารปฏิบตั ิ (action) ทไ่ี ดผ้ ล โดยมกี ารกำ� กบั ตดิ ตาม ประเมินผล และการเรียนรู้ (learning) อย่าง ตอ่ เน่อื ง เพอื่ การปรบั ปรุงพัฒนาระบบ/กระบวนการ (improve) การสร้างนวตั กรรม การบูรณาการ รวมถึงการออกแบบใหม่ (re-design) อยา่ งเป็นระบบ; (2) องคก์ รนำ� ระบบการบรหิ ารคณุ ภาพ ความปลอดภัย และความเส่ียง ไปสู่การปฏบิ ัติทมี่ ีการประสานงานและ บรู ณาการ ดังตอ่ ไปน้ี:
74 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
(i) ก�ำหนดนิยาม “ความเส่ียง” และ “คุณภาพ” เพ่ือน�ำไปปฏิบัติและสื่อสารในองค์กรให้เป็นในทิศทาง เดียวกนั ;
(ii) ก�ำหนดให้การบริหารคุณภาพ ความปลอดภัย และความเสี่ยง สอดคล้องและเป็นส่วนหน่ึงของแผน กลยทุ ธข์ ององค์กร;
(iii) ผนู้ ำ� ทกุ ระดบั สนบั สนนุ การพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั โดยทบทวนและกำ� กบั ตดิ ตามผลและความ กา้ วหน้าการด�ำเนนิ การและการพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง รวมทั้งแก้ไขปัญหาอปุ สรรค;
(iv) มกี ารประสานและบรู ณาการแผนงาน/กจิ กรรมทง้ั หมดเกยี่ วกบั คณุ ภาพ ความปลอดภยั และความเสยี่ ง ในทกุ ข้นั ตอนของการวางแผน การด�ำเนินการ และการประเมนิ ผล;
(v) มกี ารจดั โครงสรา้ งงานคณุ ภาพทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ลและเหมาะสมกบั ลกั ษณะองคก์ ร เพอื่ สนบั สนนุ และประสาน แผนงานตา่ งๆ. มกี ารกำ� หนดหนา้ ทคี่ วามรบั ผดิ ชอบ (accountability & responsibility) ในการพฒั นา คณุ ภาพและการพฒั นาผลการด�ำเนินการ.
(3) องคก์ รส่งเสริมการทำ� งานเป็นทมี ในทกุ ระดับ: (i) มกี ารสอื่ สารและการแกป้ ญั หาทไี่ ดผ้ ล ทงั้ ภายในหนว่ ยงาน ระหวา่ งหนว่ ยงาน ระหวา่ งวชิ าชพี ระหวา่ ง ผปู้ ฏิบัติงานกับผบู้ ริหาร และระหวา่ งผใู้ หบ้ รกิ ารกบั ผู้ป่วย/ผรู้ บั ผลงาน; (ii) มคี วามรว่ มมอื กนั ในกลมุ่ บคุ ลากร ในการปฏบิ ตั งิ านประจำ� ดว้ ยการดแู ลผปู้ ว่ ยและใหบ้ รกิ ารทม่ี คี ณุ ภาพสงู โดยตระหนกั ในความปลอดภัยและความรับผิดชอบของวิชาชพี ; (iii) สง่ เสรมิ ให้มีทีมพฒั นาคณุ ภาพท่ีหลากหลาย;
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 75
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
(iv) จัดให้มีทีมคร่อมสายงานหรือทีมสหสาขาวิชาชีพท�ำหน้าที่ดูแลภาพรวมของการพัฒนา ก�ำหนดทิศทาง ใหก้ ารสนบั สนนุ ตดิ ตามกำ� กบั การพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั ในดา้ นตา่ งๆ เชน่ ทมี นำ� ทางคลนิ กิ ทมี นำ� ของระบบงานสำ� คัญขององค์กร.
(4) องคก์ รใช้การประเมินตนเองเพ่ือคน้ หาโอกาสในการพฒั นา: (i) มีการใช้เทคนิคการประเมินผลในรูปแบบต่างๆ อย่างเหมาะสมเพ่ือค้นหาโอกาสพัฒนา ต้ังแต่วิธีการ เชิงคณุ ภาพ ไปถึง การประเมนิ ที่เปน็ ระบบโดยใช้วธิ ีการเชิงปริมาณ หรือการวจิ ยั ; (ii) มกี ารประเมินกระบวนการทอี่ อกแบบระบบบริการเทียบกับความตอ้ งการของผูป้ ่วย/ผรู้ ับผลงาน; (iii) มกี ารเปรียบเทียบผลการด�ำเนนิ การกบั เปา้ หมายและวตั ถปุ ระสงคข์ ององคก์ ร/หน่วยงาน แนวปฏิบตั ิ ที่มีหลักฐานวิชาการรองรับ มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตรฐานอ่ืนๆ และตัวเทียบ (benchmark) ในระดับชาติหรือระดับสากลทเี่ หมาะสมเพ่ือยกระดับคุณภาพบรกิ าร59; (iv) มกี ารใช้วิธกี ารประเมนิ ตนเองท่ีหลากหลาย ไดแ้ ก่ การแลกเปล่ยี นเรยี นรู้ การอภปิ รายกลมุ่ การเขียน บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ และรายงานการประเมนิ ตนเอง การใชต้ วั ตามรอยทางคลนิ กิ การเยย่ี มสำ� รวจภายใน การสำ� รวจและสมั ภาษณผ์ ปู้ ว่ ย การทบทวนเชงิ คณุ ภาพ การตรวจสอบและปอ้ นกลบั ขอ้ มลู การนำ� เสนอ เพือ่ รบั ฟงั ข้อวิพากษ์ การทบทวนหลังกิจกรรม การติดตามตัวชว้ี ดั .
59 องค์กรสามารถเข้าร่วมโปรแกรมตัวช้ีวัดเปรียบเทียบต่างๆ ทั้งในและต่างประเทศ เช่น ระบบสารสนเทศเปรียบเทียบวัดระดับคุณภาพโรง พยาบาล (Thailand Hospital Indicator Program: THIP)
76 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 5
ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล
(5) องคก์ รรวบรวมขอ้ มลู ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ผลการดำ� เนนิ การขององคก์ รและผลการดำ� เนนิ การของบรกิ าร. (ดเู พม่ิ เตมิ ในเกณฑข์ ้อ I-4.1 และตอนที่ IV)
(6) องค์กรน�ำข้อมูลที่ได้จากการประเมินตนเองและการวัดผลการด�ำเนินการมาใช้ในการทบทวนและช้ีน�ำการ พฒั นาคณุ ภาพ. (ดูเพม่ิ เติมในเกณฑ์ข้อ I-4.1ค.)
(7) องคก์ รจดั ทำ� แผนการพัฒนาคุณภาพเพอ่ื ตอบสนองตอ่ โอกาสพัฒนาทรี่ ะบุไว:้ (i) มกี ารกำ� หนดเป้าหมาย วัตถุประสงค์ ระยะเวลา และผู้รับผดิ ชอบทช่ี ดั เจน; (ii) ระบุกจิ กรรมเพอ่ื บรรลุเปา้ หมายและวตั ถุประสงค;์ (iii) ครอบคลุมการพัฒนาของทง้ั องคก์ ร; (iv) ส่งเสริมการพฒั นาคุณภาพอยา่ งต่อเนอื่ ง; (v) ปรบั ปรงุ ใหเ้ ปน็ ปัจจุบันอย่างสม�่ำเสมอ; (vi) สามารถใช้ติดตามประเมนิ ผลได้.
(8) องคก์ รส่อื สารแผนพัฒนาคุณภาพกับผมู้ ีสว่ นได้สว่ นเสียที่เกี่ยวขอ้ ง นำ� แผนไปดำ� เนินการ โดยมกี ารตดิ ตาม ประเมินผลการพัฒนา.
(9) องค์กรเผยแพรข่ อ้ มลู ผลการด�ำเนนิ การขององค์กรและผลการดำ� เนนิ การของบริการต่อสาธารณะ.
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 77
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
ข. คุณภาพการดแู ลผู้ป่วย (Patient Care Quality) (1) ทมี ดแู ลผปู้ ว่ ยทบทวนการใหบ้ รกิ ารและการดแู ลผปู้ ว่ ย60 อยา่ งสมำ่� เสมอ เพอ่ื ประเมนิ คณุ ภาพและประสทิ ธภิ าพ
ของการดแู ล และค้นหาโอกาสพฒั นา. (2) ทมี ดแู ลผปู้ ว่ ยกำ� หนดกลมุ่ ประชากรทางคลนิ กิ 61 ทจ่ี ะเปน็ เปา้ หมายในการพฒั นา รวมถงึ มกี ารกำ� หนดเปา้ หมาย
และวัตถุประสงคใ์ นการดแู ลผู้ปว่ ยและการพฒั นาคุณภาพด้วย. (3) ทีมดูแลผู้ปว่ ยก�ำหนดตัวชี้วัดที่เหมาะสมในการติดตามผลการดแู ลผูป้ ่วยกลมุ่ เป้าหมาย. (4) ทมี ดแู ลผปู้ ว่ ยจดั ทำ� แผนพฒั นาการดแู ลผปู้ ว่ ยและนำ� แผนไปดำ� เนนิ การ โดยใชก้ จิ กรรมและวธิ กี ารทหี่ ลากหลาย
ในการปรบั ปรงุ การดแู ลผู้ปว่ ย เชน่ ความร่วมมอื ของทมี สหสาขาวชิ าชพี วิถีองค์รวม การใชข้ ้อมลู วิชาการ การวเิ คราะหส์ าเหตรุ ากเหงา้ การสรา้ งนวตั กรรม การเปรยี บเทยี บกบั ผทู้ ที่ ำ� ไดด้ ที สี่ ดุ . การปรบั ปรงุ การดแู ล ผปู้ ว่ ยควรครอบคลุมมิติดา้ นการป้องกัน สร้างเสรมิ รักษา ฟน้ื ฟู ตามความเหมาะสม.
60 การทบทวนการใหบ้ รกิ ารและการดแู ลผปู้ ว่ ย ไดแ้ ก่ การทบทวนขณะดแู ลผปู้ ว่ ย การทบทวนเวชระเบยี น/การตรวจสอบทางคลนิ กิ /การทบทวน โดยเพอ่ื นรว่ มวิชาชพี การทบทวนอุบตั ิการณ/์ ภาวะแทรกซ้อน/การเสียชีวิต การทบทวนการใช้ทรัพยากร การทบทวนคำ� ร้องเรยี นของผปู้ ว่ ย การประเมนิ ความรคู้ วามสามารถและทกั ษะ การทบทวนการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย การทบทวนการใชย้ า การทบทวนการใชเ้ ลอื ด การทบทวนการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล การทบทวนตวั ชี้วดั โดยผูป้ ว่ ยครอบคลุมถงึ ผรู้ บั บริการสุขภาพด้านสรา้ งเสริมและป้องกนั
61 กลมุ่ ประชากรทางคลนิ กิ (clinical population) หมายถงึ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยดว้ ยภาวะใดภาวะหนง่ึ หรอื ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เชน่ ผปู้ ว่ ย โรคเบาหวาน ทารกแรกเกดิ ผู้ป่วยวณั โรค ผูต้ ดิ เชอ้ื HIV ผรู้ บั การผ่าตดั สมอง หรือ กลุ่มสร้างเสริมสขุ ภาพตามกลุ่มวัย เช่น กลุ่มสตรี และ เดก็ ปฐมวยั (อายุ 0-5 ป)ี กลมุ่ เดก็ วยั เรยี น (อายุ 5-14 ป)ี กลมุ่ เดก็ วยั รนุ่ (อาย1ุ 5-21 ป)ี กลมุ่ วยั ทำ� งาน (อายุ 15-59 ป)ี กลมุ่ วยั ผสู้ งู อายุ (อายุ 60 ปขี ้นึ ไป) หรือกล่มุ ทมี่ คี วามตอ้ งการเฉพาะ เช่น แรงงานนอกระบบ กลุม่ ผพู้ ิการ/ด้อยโอกาส เปน็ ตน้
78 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล
II-1.2 ระบบบริหารความเสย่ี ง (Risk Management System) องคก์ รมรี ะบบบรหิ ารความเสยี่ งและความปลอดภยั ทม่ี ปี ระสทิ ธผิ ลและประสานสอดคลอ้ งกนั เพอ่ื จดั การ ความเส่ียงและสร้างความปลอดภัยแก่ผปู้ ่วย/ผรู้ ับผลงาน บุคลากรและผู้มาเยอื น.
ก. ขอ้ ก�ำหนดทว่ั ไป (General Requirements) (1) องคก์ รกำ� หนดกรอบงานการบรหิ ารความเสย่ี ง (risk management framework) ซง่ึ สนบั สนนุ การออกแบบ
ระบบ การนำ� ไปปฏบิ ตั ิ การธ�ำรง และการปรบั ปรุงกระบวนการบริหารความเสยี่ ง รวมทั้งมาตรการทงั้ เชิง รุกและเชงิ รับ. กรอบงานการบริหารความเส่ียงควรประกอบด้วย: (i) ขอบเขต วตั ถุประสงค์ของการบรหิ ารความเส่ียง และเกณฑส์ �ำหรบั การประเมินความเส่ียง; (ii) หนา้ ทแี่ ละความรบั ผดิ ชอบในการบริหารความเส่ียง; (iii) รายการความเสย่ี งขององคก์ ร อยา่ งนอ้ ยครอบคลมุ ดา้ นกลยทุ ธ์ (strategic risk) ดา้ นคลนิ กิ (clinical
risk) ดา้ นการปฏิบัตกิ าร (operational risk) และด้านการเงิน (financial risk); (iv) กระบวนการรายงานความเสี่ยงและอบุ ตั กิ ารณ์62; (v) สรุปแผนความเสย่ี ง (risk plan) ส�ำหรบั ความเสยี่ งทีส่ ำ� คญั (major risk);
62 องค์กรอาจเข้าร่วมโปรแกรมรายงานอบุ ตั ิการณข์ องประเทศ (National Reporting and Learning System: NRLS) โดยบูรณาการขอ้ มูล รายงานอุบัตกิ ารณ์ขององคก์ รกบั ภาพรวมเพือ่ แลกเปล่ียนเรียนร้แู ละพัฒนาเชงิ ระบบของประเทศ
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 79
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล
(vi) กระบวนการส่อื สารความเส่ยี งกบั ผเู้ ก่ียวขอ้ งหรอื ผ้มู ีส่วนไดส้ ่วนเสยี ; (vii) ระบบการเรยี นรู้และพฒั นาบุคลากรให้มีความรู้และทกั ษะเรื่องการบรหิ ารความเสย่ี ง. (2) องค์กรสนบั สนุนการด�ำเนินการตามกรอบงานของการบรหิ ารความเสี่ยง โดย: (i) นโยบายการบรหิ ารความเสยี่ งแสดงความมงุ่ มน่ั ขององคก์ รในการบรหิ ารความเสยี่ งและแสดงทศิ ทางใน
การด�ำเนนิ การ; (ii) แผนบริหารความเสี่ยงอธิบายถึงความรับผิดชอบและกรอบเวลาส�ำหรับการรายงาน การทบทวนและ
การตดิ ตามความเส่ียง; (iii) กระบวนการจัดการความเสยี่ ง (risk management process) เพือ่ ป้องกนั และสร้างความปลอดภยั ให้
กบั ผปู้ ว่ ย ผรู้ บั ผลงาน บคุ ลากรและผมู้ าเยอื น63ประกอบดว้ ย การระบคุ วามเสยี่ ง การวเิ คราะหค์ วามเสย่ี ง จากโอกาสท่จี ะเกิดและความรุนแรงหรอื ผลท่จี ะตามมา การจดั ลำ� ดบั ความสำ� คัญของความเสยี่ งแตล่ ะ ชนดิ แผนรบั มอื หรอื ปอ้ งกนั ความเสย่ี ง การกำ� กบั ตดิ ตามและทบทวนความเสย่ี ง โดยใชท้ ะเบยี นจดั การ ความเส่ียง (risk register) ทีม่ ีการปรบั ปรุงให้เปน็ ปัจจุบันสม่ำ� เสมอ.
63 ตัวอยา่ งความเสี่ยงของผมู้ าเยือน เช่น ญาติผปู้ ่วยล่นื หกล้มในโรงพยาบาล การตดิ เชือ้ COVID-19 ของญาตผิ ู้ป่วย เป็นต้น
80 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล
(3) องคก์ รกำ� หนดและนำ� กลยทุ ธค์ วามปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรทม่ี หี ลกั ฐานอา้ งองิ และเหมาะสมมาใชใ้ น การดูแลผู้ป่วย. (i) ค�ำแนะนำ� ตามเป้าหมายความปลอดภัยของผ้ปู ่วยและบุคลากรประเทศไทย (Thailand Patient and Personnel Safety Goals64); (ii) ค�ำแนะนำ� ขององคก์ รวชิ าชีพท่เี ก่ยี วข้อง; (iii) คำ� แนะนำ� ทมี่ หี ลกั ฐานอา้ งองิ อน่ื ๆ เชน่ ความทา้ ทายระดบั โลกเรอ่ื งความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย (WHO Global Patient Safety Challenges)65 และกฎบตั รเรอ่ื งความปลอดภยั ของบคุ ลากร (WHO Charter on Health Worker Safety) ทเ่ี ผยแพร่ โดยองค์การอนามัยโลก เปน็ ต้น.
64 Thailand Patient and Personnel Safety Goals หมายถึง เปา้ หมายความปลอดภัยของผ้ปู ่วยและบุคลากรประเทศไทย ที่กำ� หนด โดยคณะกรรมการขบั เคลอ่ื นยทุ ธศาสตรค์ วามปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรประเทศไทย ประกอบดว้ ยหวั ขอ้ หลกั Patient Safety: S-Safe surgery, I-Infection prevention control, M-Medication and Blood Safety, P-Process of Care, L-Line, Tube, and Catheter & Laboratory, E-Emergency Response และ Personnel Safety: S-Security of information and Social media, I-Infection Exposure, M-Mental Health and Mediation, P-Process of Work, L-Lane and Legal, E-Environment Safety
65 Global Patient Safety Challenge หมายถงึ ประเดน็ ความทา้ ทายเกยี่ วกบั ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยทอ่ี งคก์ ารอนามยั โลก (World Health Organization) กำ� หนดขน้ึ และประกาศเชญิ ชวนใหป้ ระเทศสมาชกิ ทว่ั โลกรว่ มกนั ขบั เคลอ่ื น ประกอบดว้ ย “Clean Care is Safer Care (2005)”, “Safe Surgery Saves Lives (2008)”, “Medication without Harms (2017)”
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 81
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
(4) องคก์ รใชก้ ระบวนการจดั การอบุ ตั กิ ารณ์ (incident management) ทไ่ี ดผ้ ล. โดยกระบวนการอาจประกอบดว้ ย: (i) การบันทกึ และรายงานอุบัตกิ ารณ์66 ครอบคลุมเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์และเหตุการณ์เกอื บพลาดทีส่ ่ง ผลกระทบต่อผ้ปู ว่ ย/ผ้รู ับผลงาน บคุ ลากร หรือผมู้ าเยอื น; (ii) การตรวจสอบ สบื คน้ วเิ คราะหส์ าเหตเุ ชงิ ระบบ67 (root cause analysis) และตอบสนองตอ่ อบุ ตั กิ ารณ;์ (iii) การน�ำข้อมูลหรือสาเหตุที่ได้จาการวิเคราะห์อุบัติการณ์มาใช้ในการพัฒนาและปรับปรุงเพื่อป้องกัน/ ลดอุบตั ิการณก์ ารเกิดซำ้� หรอื บรรเทาความรุนแรงและเสียหาย (iv) การสือ่ สารกบั ผู้ป่วย/ผ้รู บั ผลงาน ทีไ่ ดร้ บั ผลกระทบจากเหตกุ ารณไ์ ม่พงึ ประสงค;์ (v) การอบรมบคุ ลากรเรอ่ื งการระบคุ วามเสย่ี ง การรายงานอบุ ตั กิ ารณ์ การตรวจสอบขอ้ เทจ็ จรงิ การวเิ คราะห์ สาเหตุเชิงระบบ และวิธีการสอ่ื สารเมือ่ เกิดอบุ ัติการณ;์ (vi) การดแู ลชว่ ยเหลอื บคุ ลากรท่ีไดร้ ับผลกระทบจากเหตกุ ารณไ์ มพ่ ึงประสงค์ ทั้งดา้ นรา่ งกายและจิตใจ.
(5) องคก์ รประเมนิ ประสิทธิผลของระบบบรหิ ารความเส่ยี งและความปลอดภัยอยา่ งสม�่ำเสมอ เพอื่ น�ำข้อมูลไป ใช้ในการพัฒนา.
66 ใหค้ วามส�ำคญั กบั อบุ ัตกิ ารณท์ ่ีเกยี่ วขอ้ งกับความไมป่ ลอดภัย (safety incidents) 67 การวเิ คราะหส์ าเหตเุ ชงิ ระบบ (root cause analysis) หมายถงึ การวเิ คราะหถ์ งึ สาเหตตุ งั้ ตน้ ทสี่ มั พนั ธก์ บั การบรหิ ารจดั การในเชงิ กระบวนการ
หรือระบบ โดยหากสามารถจดั การหรือควบคุมได้ จะลดหรือจะป้องกนั การเกิดอุบัตกิ ารณด์ งั กลา่ วซ�ำ้
82 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5
ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
ข. ข้อก�ำหนดจ�ำเพาะ (Specific Requirements) ระบบบริหารความเสี่ยงด�ำเนินการแบบบูรณาการไปกับระบบงานที่เป็นความเสี่ยงที่ส�ำคัญขององค์กร อยา่ งมปี ระสิทธผิ ล: (1) โปรแกรมสขุ ภาพและความปลอดภัยของบคุ ลากร; (2) การจัดการอาคาร สิง่ กอ่ สรา้ ง และสถานท่ี; (3) การจดั การ วัสดุ ครภุ ณั ฑ์ อปุ กรณแ์ ละเครื่องมอื ต่างๆ; (4) ยาและเวชภณั ฑ์; (5) การป้องกันและควบคุมการตดิ เชือ้ ; (6) เวชระเบียนและขอ้ มูลตา่ งๆของผูป้ ว่ ย.
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 83
ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
II-2 การก�ำกับดแู ลดา้ นวิชาชพี (Professional Governance)
II-2.1 การกำ� กับดแู ลวิชาชพี ดา้ นการพยาบาล (Nursing Governance)
องคก์ รมีระบบบรหิ ารการพยาบาลท่ีรับผิดชอบตอ่ การจดั บรกิ ารพยาบาลท่ีมคี ุณภาพสูง เพ่ือบรรลุพันธกิจขององคก์ ร.
ก. การบริหารการพยาบาล 4 ประสานความรว่ มมอื กบั คกก.ระดบั องคก์ ร
1 ผนู้ ำ� ทมี การพยาบาล การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ การดแู ลผปู้ ว่ ย การใชย้ า การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ งานคณุ ภาพและความปลอดภยั
2 บคุ ลากรดา้ นการพยาบาล ข. ปฏบิ ัติการพยาบาล มคี วามรคู้ วามสามารถ จำ� นวนเพยี งพอ
โครงสรา้ งและกลไก : กำ� กบั ดแู ลมาตรฐาน/จรยิ ธรรม 2 สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย จรยิ ธรรม 4 เบพนัอื่ กทากึรทสอ่ืาสงากราดรแูพลยตาอ่ บเนาอื่ ลง นเิ ทศ/กำ� กบั ดแู ล สง่ เสรมิ การพฒั นาคณุ ภาพ 6 3 และความปลอดภยั การมอบหมายงาน 3 หลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตร์ ประเมนิ คณุ ภาพ วจิ ยั สง่ เสรมิ การใชก้ ระบวนการพยาบาล มาตรฐานวชิ าชพี เปา้ หมายของ สง่ เสรมิ การตดั สนิ ใจทางคลนิ กิ และ ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล การใชเ้ ทคโนโลยที เ่ี หมาะสม ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย ควบคมุ ดแู ลนกั ศกึ ษา/ผอู้ ยใู่ นชว่ งเวลาฝกึ อบรม 1 ภาวะสุขภาพ ใชก้ ระบวนการพยาบาล การบรรเทาความทกุ ขท์ รมาน จดั การความรแู้ ละวจิ ยั ของผ้ปู ่วย ครบถว้ น เปน็ องคร์ วม การไดร้ บั ขอ้ มลู และเรยี นรขู้ องผปู้ ว่ ย ความสามารถในการดแู ลตนเอง การจดั การความเสย่ี ง ความปลอดภยั คณุ ภาพ ปรบั ปรงุ การเสรมิ พลงั ความพงึ พอใจ
5 สอดคลอ้ ง สนบั สนนุ เปา้ หมายขององคก์ ร 5 มาตรฐาน/จรยิ ธรรมวชิ าชพี ตดิ ตาม ประเมนิ
84 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล
II-2.2 การกำ� กับดูแลวิชาชพี ดา้ นการแพทย์ (Medical Staff Governance)
องคก์ รมกี ารจดั ตง้ั องคก์ รแพทย์ ทำ� หนา้ ทสี่ ง่ เสรมิ และกำ� กบั ดแู ลมาตรฐานและจรยิ ธรรมของผปู้ ระกอบวชิ าชพี แพทย์ เพอ่ื บรรลุ พนั ธกิจขององค์กร.
ให้ค�ำปรกึ ษา ขอ้ เสนอแนะ 3 ท�ำให้ม่ันใจในคณุ ภาพบริการทางการแพทย์ และร่วมวางแผนกับผู้บริหาร 2 ใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตรแ์ ละมารตฐานวิชาชีพ เคารพสิทธิผ้ปู ่วย เป็นไปตามจรยิ ธรรมวชิ าชีพ
4 การตดิ ต่อสือ่ สารและแก้ปญั หา
ภายในวชิ าชพี แพทย์ ระหวา่ งแพทย์กบั ผปู้ ฏบิ ตั งิ านหรือ หนว่ ยงานอื่น ระหว่างแพทยก์ ับผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน 1 จดั ต้ังองคก์ รแพทย์ บรกิ ารทางการแพทย์ ในระดบั โรงพยาบาล 5 การทำ� หน้าท่ีส�ำคัญ: และสาธารณสขุ ทมี่ ีคณุ ภาพสงู การตรวจสอบและประเมินคุณสมบตั ขิ องแพทย์ การก�ำหนดสิทธิการดูแลรักษา การศกึ ษาตอ่ เนอื่ งของแพทย์และการแลกเปลี่ยนเรยี นรู้ การควบคมุ ดูแลการปฏบิ ัตงิ าน การส่งเสรมิ การปฏิบตั ิตามมาตรฐานและจริยธรรม การทบทวนและพฒั นาคณุ ภาพ ประสานความร่วมมอื กบั การดูแลผู้ปว่ ย การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน คกก.ระดบั องค์กร การตดั สินใจทางคลินกิ และการใชเ้ ทคโนโลยีทเ่ี หมาะสม การกำ� หนดหรอื รบั รองนโยบายทเ่ี กยี่ วกับการดแู ลผ้ปู ว่ ย 7 การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ ิก การใช้ยา การควบคุมและป้องกันการติดเช้ือ 6 ข้อตกลงและแนวปฏิบัติ การสร้างเสรมิ สุขภาพ การประกอบวิชาชีพเวชกรรม ประเดน็ ทางจรยิ ธรรม/กฎหมาย/สงั คม งานคณุ ภาพและความปลอดภยั คณุ ภาพและความปลอดภยั การพฒั นาความรคู้ วามสามารถ บนั ทกึ และการจดั ทำ� เอกสาร
8 ก�ำกบั ติดตาม ประเมินผล พัฒนาผลงานขององค์กรแพทย์ 85 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5
ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล
II-2.1 การกำ� กับดูแลวิชาชีพดา้ นการพยาบาล (Nursing Governance) องคก์ รมรี ะบบบรหิ ารการพยาบาลทรี่ บั ผดิ ชอบตอ่ การจดั บรกิ ารพยาบาลทมี่ คี ณุ ภาพสงู เพอ่ื บรรลพุ นั ธกจิ ขององค์กร.
ก. การบรหิ ารการพยาบาล (Nursing Administration) (1) ผนู้ ำ� สงู สดุ และผนู้ ำ� ทมี การพยาบาลทกุ ระดบั เปน็ พยาบาลวชิ าชพี ทมี่ คี วามรู้ ความสามารถและประสบการณ์
เพยี งพอ ท้ังในดา้ นการบรหิ าร68และการปฏิบัติการพยาบาล. (2) มรี ะบบบรหิ ารการพยาบาลทสี่ รา้ งความมนั่ ใจวา่ จะมบี คุ ลากรดา้ นการพยาบาลทมี่ คี วามรคู้ วามสามารถ69 และ
จำ� นวนเพยี งพอ70 เหมาะสมกบั บรกิ ารทอ่ี งคก์ รจดั ใหม้ ี โดยครอบคลมุ ทง้ั บคุ ลากรขององคก์ รและผปู้ ฏบิ ตั งิ าน