�ѭ�ҡ������Թ
�ӷ��.............................
�ѹ���...........��............�.�.....................
�ѭ�ҩ�Ѻ���Ӣ�������ҧ................................………..����..........�� �����ҹ�Ţ���.............
���.......................���.....................�ǧ/�Ӻ�..........…....…....ࢵ/�����.....................
�ѧ��Ѵ...............................��觵�����ѭ�ҹ�����¡��� “�����” ����˹��
�Ѻ......................................����..…...�� �����ҹ�Ţ���...............���.................
���....................…………..�ǧ/�Ӻ�............................…......ࢵ/�����............…...
�ѧ��Ѵ......................……..��觵�����ѭ�ҹ�����¡��� “��������” �ա����˹��
����ѭ�ҷ���ͧ���µ�ŧ���ѭ�ҡѹ�բ�ͤ����ѧ���仹��
��� 1 ����鵡ŧ����Թ�ҡ����������м��������Թ��ŧ����������Թ�繨ӹǹ.....…….........�ҷ
(................................) ��м�������Ѻ�Թ�ҡ��������件١��ͧ�ú��ǹ������ѹ���ѭҹ�� ��
�Ѻ���Թʴ/�礢ͧ��Ҥ��....................……..�Ң�............…............���Ţ
���......................ŧ�ѹ���....................�ӹǹ�Թ.................�ҷ (............................)
��� 2 �����������´͡������������������ѵ��������......................…..��ͻ� �¡�˹�
�觴͡����������� � ��.........................…...�ҷ (........................................) ����
�ѹ���......................................�ͧ���ء � ��
��� 3 ���������Թ�鹤��������������ѹ���......................…..........
��� 4 㹡óշ����������Թ�鹤��������������֧��˹�������ѭ�Ң�� 3 ��������
�ФԴ�͡���¨��֧�ѹ�������Թ�鹤��ҹ��
��� 5 �����������Է�Է������¡��ͧ�����������Թ�鹤���֧��˹����ҷ���к�����
�ѭ�Ң�� 3 �� �������������������������Ե�ͧ���ʴ��˵���������Һ ���㹡ó��蹹��
�����Ъ����Թ�鹤������������������Դ������Ш����¡����ª�������ͧ�����������
��͵���������������С���
��� 6 ��������ѡ��Сѹ��û�ԺѵԵ���ѭ�ҹ�� ��������ͺ⩹����Թ�Ţ
���..............�Ţ���Թ.........˹�����Ǩ.......….…....�ǧ/�Ӻ�............ࢵ/�����......................
�ѧ��Ѵ......................���ͷ��Թ�ӹǹ.................���Ẻ�����˹ѧ����ͺ�ӹҨ�ͧ���
���Թ��觼������ŧ�����ͪ���㹰ҹм���ͺ�ӹҨ������� ��������ºѵû�ЪҪ��ͧ�����Ѻ����
����¹��ҹ�ͧ����� �����������ִ����������������Է�����Թ���⩹��ѧ�����������������
�ҡ������������Թ����д͡���·���ҧ�������������
��� 7 ������ѭ������ҡ��������·������ҡ�������Ҵѧ���������ҧ�鹵���ѭ�ҩ�Ѻ��� �����
���������������Һ��˹ѧ������㹡�˹�...........……...�ѹ �Ѻ�ҡ�ѹ��������������ҩй��
�������Ҽ����Դ�ѭ��
��� 8 㹡óշ������Դ�ѭ�Ң��˹�觢��� ������������������ѧ�Ѻ����˹���������
�ѹ�վ��������Թ���������������� ��������㹡�õԴ����ǧ�����ʹ����Ҹ�������
��� ��Ф�ҷ��¤��������������������
��� 9 ��õԴ���� � �����ҧ��������Ѻ������鹵�ŧ�������ҡ�ú͡��������͡������
˹ѧ�����ѧ�������Ңͧ�����������к������ѭ�ҩ�Ѻ��� �����Ҽ��������Ѻ�駴��µ��ͧ������
�������Ѻ���᷹�����������Ңͧ������ա������¹�ŧ����ʶҹ���١���� ���ͻԴ������ ��������ռ��
�����Ѻ ������Ҿ�ѡ�ҹ������ҷ������������к������ѭ�ҹ����辺 �繡�ú͡���������
����� ����˹ѧ��ʹѧ���������ҹ�����������������ªͺ���¡�����
��� 10 ������Ҫ�����͡�ü��ù���䢢�͡�˹�����ѭ�ҩ�Ѻ��������Ң��� � �ͧ
���������� ������Է�Ե���ѭ�ҩ�Ѻ���ͧ�������� �����Ҩ����Է����§��������������§�ҧ��ǹ
������������繡������Է��� � �ͧ�������� �����繡�õѴ�Է�Ԣͧ��������������Է����� � ����
�Է�Թ�鹵����ա����㹡�����Է�����ҧ���� �
��� 11 �ѭ�ҩ�Ѻ������Т��������Шҡ�ѹ ���㹡óշ����ǹ˹����ǹ㴢ͧ�ѭ�ҹ��
������ѧ�Ѻ�����ѭ�ҷ��������ѧ���ռ���ѧ�Ѻ��
����ѭ������ҹ������㨢�ͤ�����ѭ�ҩ�Ѻ����µ�ʹ���� ���������¹�ŧ����������¤����Թ����ͧ����ѭ�ҷ���ͧ���� ��С���������¹�ŧ�����˹ѧ��� �֧��ŧ������������Ӥѭ���˹�Ҿ�ҹ����ִ����������Щ�Ѻ
ŧ����..........................……….....…�����
(.............................................)
ŧ����.............................������ʼ���������Թ���
(.........................….....….......)
ŧ����..........................……….....…�����
(.............................................)
ŧ����..........................................��ҹ
(..........................................)
ŧ����.....................................��ҹ
(..........................................)