��ú���Ҥ����Ǵ㹼����������
��.��. �ѡ��� �ҭ�Ǫ��
�����Ǵ㹼���������������ش���� ����֧ 70% ����ѧ����㹷ء���Тͧ�ä �������ҡ�÷��Ӽ������Ҿ�ᾷ�� ����ѡ�Ҿ�Һ�ż���������秨֧��ͧ��Һ���˵آͧ�����Ǵ㹼���������� , �Ըա�ú���Ҥ����Ǵ , �����֧���ʧ����С����� ������ѡ����Ӥѭ��� ����ö����һǴ�¼Ţ�ҧ��§������м����´�ç�������ҧ�դس�Ҿ���Ե������� ���˵آͧ�����Ǵ㹼���������� 1. �ҡ������µç �ա������Ш�� (metastases) �� 价���д١ ��觾����·���ش ������դ����Ǵ�ҡ��÷�������͡�д١ ���ͷ�����ա�д١������غŧ����ѡ , ������ء����µç�����������ͺ � , ����秡�Ш���ء���仡��Ѻ��鹻���ҷ������ѹ��ѧ ��������秢ͧ���������� 2. �ҡ����ѡ������� �� �ҡ��ü�ҵѴ��ҹ� mastectomy 㹼������������ҹ� , thoracotomy , ��õѴ�� (amputation) �Ҩ�����Ǵ����ѧ�Ѵ�� (phantom limb pain) �ҡ��������պӺѴ ���͡������ѧ���ѡ�� ��觷�����ռѧ�״��������»���ҷ 3. �����Ǵ�ҡ���˵���� � �� �Ҩ�Դ���š��Ѻ �դ����Ե��ѧ�� �Ǵ����Шҡ���´ (tension headache) , �������� , ���з�ͧ�١ , �Ǵ��������� (myofascial pain) ����¡��Դ�����Ǵ㹼���������� �����Ǵ㹼���������� �¡�͡����ѡɳС���Դ�� 1. �����Ǵ�ҡ��úҴ�红ͧ��������� (nociceptive pain) 2. �����Ǵ�ҡ��Ҹ���Ҿ��к�����ҷ (neuropathic pain)
Nociceptive pain ����͡�е�鹷�� nociceptor ���¤����ç�������Ǵ����dz���˹ѧ, ���������, ������������ � ������դ����Ǵ����Դ���繺���dz ����Ҩ�Դ�繾ѡ � �ǴẺ��� �, �Ǵ�պ � , �纻Ǵ ���¡��� 'somatic pain' ���� �Ǵ�ҡ����������ء����µç�ҷ���д١, ��������͢�ҧ��§�١����´ ��ǹ 'visceral pain' �Դ����͡�е�� nociceptor �ͧ���������� ������Դ�����Ǵ��觺͡�����Ǵ�к���dzŧ����ҡ �ҨԺ����һǴ����仼��˹ѧ (refer pain) �Ǵ���´ �Ǵ�Դ � �繾ѡ � ����Ҩ�Դ�ҡ����ش��鹢ͧ���������� (bowel obstruction) Neuropathic pain �Դ������к�����ҷ�վ�Ҹ���Ҿ ���ͷ�˹�ҷ��Դ���� ���/���� �к�����ҷ��ǹ��ҧ �Դ�� activity �Դ���Ԣ���ͧ (spontaneous) ������ѹ��ѧ����dz dorsal horn �Դ hyperexcitability �¼����¨��դ����ǴẺ�Ǵ�ʺ�� , �Ǵ������������� ��������ʡ������Դ�����Ǵ (allodynia) , ����Ѻ����������֡����硹������纻Ǵ�ҡ��� (hyperalgesia), ������ա�á�е�鹫�� � �����Ǵ�ҡ��� (hyperpathia) ���Ҩ�Ǵ��ʹ���� (continuous) ���� �Ǵ�繾ѡ � ������ͧ (paroxysmal , spontaneous) neuropathic pain ���� peripheral neuropathy �ҡ��úҴ�红ͧ��鹻���ҷ��ǹ���� �ա�����ҧ neuroma , ��ɢͧ�� vincristine �������պӺѴ��Դ˹�� , plexopathy ����͢��»���ҷ�١����´�ҡ������ء��� , myelopathy �������ѹ��ѧ�վ�Ҹ���Ҿ�ҡ�������ѧ���ѡ���µç ���͡�á�Ш�������仺���dz��ѹ��ѧ, sympathetically - maintained pain �����Ǵ����Դ��鹾�����Ѻ��äǺ�����������ͧ͢��ѧ��ʹ���ʹ (vasomotor) ��С��������Ǣͧ�٢�����Դ���� , �դ�������¹�ŧ�ҧ trophic �� ��ͺ�� �˧����͡�Դ���� �� � complex regional pain syndrome type I , II �� ����dz brachial plexus �ͧᢹ�١����´�ҡ������µç �͡�˹�ͨҡ�����Ǵ�����Ҹ���Ҿ����Դ�ѧ����� ����������秺ҧ��ǹ�Ҩ�դ����Ǵ�ع�ç����������öԺ���� (idiopathic pain) ����繼��Ҩҡ�Ե����Ӥѭ ���ͧ�ҡ�������� �����Ե��ѧ�� �ҡ�ë������� �����Ѻ�������´��ҧ � ���������Ǵ�ع�ç��� ����ԹԨ�����л����Թ�ҡ�� �ѹ�Ѻ�á�ͧ����ѡ�Ҿ�Һ�ż���������秡��� �������Ѻ�ѧ��Ժ�¤�������֡�ͧ ��������һǴ���ҧ�� ������������͡Ѻ����������դ����Ǵ��ԧ ��ѧ�ҡ��鹨֧�����Թ�����Ǵ�¡�ëѡ����ѵ� ��Ǩ��ҧ��� �����駻����Թ��Ҿ�ͧ�ä�����駻Ѩ��·����������Ǵ�ع�ç��� ��ëѡ����ѵ� ��������Һ�֧�ѡɳТͧ�����Ǵ , ����价��� , �Ѩ��·������Ǵ�բ�� ���ŧ, �������ҷ�����ҡ�ûǴ ��Ф����ع�ç�¾��������Ժ�¤����Ǵ�ͧ�������ͧ ���͡���ʴ��͡������ͷҧ����������������ʴ��͡ ��û����Թ�дѺ�����Ǵ �Ѵ�繤�ṹ �� visual analogue scale , numerical rating scale ������ҵ��Ѵ�����Ǵ����� 0 ��� ���Ǵ��� �֧ 10 ��ṹ ��� �Ǵ�ҡ����ش ���Ҩ������÷Ѵ 10 ��. ����� � �ѹ �������ª���дѺ�����Ǵ�ҡ 0 �֧ 10 ��ṹ ���ʹټš���ѡ�����º��º ��õ�Ǩ��ҧ��� ���������˵آͧ�����Ǵ����Դ�ҡ����dz�ش� ��������价��� �µ�Ǩ�к�����ҷ���͵�Ǩ��ê�, ���ç ���� reflex ���Դ����㹼����·�����к�����ҷ����վ�Ҹ���Ҿ��кѹ�֡ŧ��ٻ diagram ��ҧ������������繪Ѵਹ��� ��õ�Ǩ�ԹԨ���������� �����ԹԨ������˵ط�����ͧ�����Ǵ����ʧ��¡�����ء���, metastases �� bone scan ���ʹ١�� metastases 价���д١, magnetic resonance image (MRI) ���ʹ١������Ш��仺���dz��ѹ��ѧ, ��ͧ ��ú���Ҥ����Ǵ�ҡ����� 1. ����ѡ����������ͧ�� (primary therapy) ���� �ѧ���ѡ�� �� ����秷���ء���仡�д١ , ��պӺѴ ��觪���Ŵ��Ҵ�ͧ�����, ��ü�ҵѴ ����ͻǴ�ҡ ������ش��鹨ҡ��������� 2. ���������ЧѺ�����Ǵ �� 3 ����� 2.1 �ҡ���� non-opioid 2.2 �� opioid 2.3 ������� (adjuvant) 3. �Ԥ��÷��ѵ���þ������������� �������ͺ���Ҥ����Ǵ �� sympathetic block 4. �Ԥ�ҧ���¡�������ҷ �� ��ü�ҵѴ cordotomy ������������Ѻ�����·���դ����Ǵ�ع�ç���觫ա�ӵ�� 5. �Ըշҧ�Ե�ӺѴ ���ͪ�����������ͷ����������, �Ե㨼����´բ�� 6. ����Ҿ�ӺѴ��С�á�е����鹻���ҷ �� transcutaneous nerve stimulation (TENS) ��ѡ���������ЧѺ�Ǵ㹼���������� 1. ����ҵ�������ع�ç�ͧ�����Ǵ ��ͧ���������š (WHO) ��˹������������ѡ㹡�ú���Ҥ����Ǵ�� 3 ��鹺ѹ� (3 step ladder) ��� ��鹷��1 ���� non opioid ���»Ǵ���¶֧�ҹ��ҧ ����������Ѻ�� adjuvant ���������� ��鹷��2 ���� opioid �����ķ����� (weak opioid) ��»Ǵ�ҹ��ҧ�֧�ع�ç ������բ�鹴��¢�鹷�� 1 �ѡ��� non opioid ��� adjuvant �������� ��鹷��3 ���лǴ�ع�ç�ҡ������բ��㹢�鹷�� 2 ��� opioid �����ķ����ç (strong opioid) ����Ѻ�����Ǵ�ع�ç ����� non opioid ��� adjuvant �������� 2. ������͡�������������Ѻ��Դ�ͧ�����Ǵ �� nociceptive pain ��������� non opioid ������բ������� opioid ��ǹ neuropathic pain �� opioid �Ҩ���ͺʹͧ ������ҡ���� adjuvant 3. ���������һ��������ǡѹ���µ�� �� �ҡ���� non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDS) �������§ 1 ��Դ㹪�ǧ����˹�� �����Ҩ�ռ����֧���ʧ�������ç�� 4. ������͡�Ըա�÷����� invasive �� ����Ѻ��зҹ ������ͧ�ҡ�����Ǵ�ҡ������ѡ�繤���� (basal pain , stable pain) �֧������������ (around the clock) ��������դ����Ǵ����������ҧ��� (breakthrough pain) ��ͧ���Һ���Ҥ����Ǵ (rescue drug) �����������ա
�ҡ���� non opioid ���� acetaminophen (paracetamol) , aspirin ��� NSAIDS ��㹼����·���ջǴ�ҡmetastases ����д١ , ����ء����ͧ�����������������д١ ��� ���͡�������� ������� tolerance ����ྴҹ����ЧѺ�Ǵ�����дѺ˹�� (ceiling) �ѧ��� �֧�����Ҥ����Ǵ�������ع�ç ��������������ЧѺ�Ǵ�ͧ�� opioid �����֧���ʧ���辺���¢ͧ NSAIDS ���� �������ʹ�͡���¨ҡ����Ѻ��駡�÷ӧҹ�ͧ������ʹ , ��㹡����������, ���������Ҿ �֧������Ѵ���ѧ㹼������٧���� ��Ф��������������������ѧ����÷ѹ�� acetaminophen (paracetamol) �ЧѺ�Ǵ Ŵ�� ����·��Ѻ �֧�վ�ɵ�͵Ѻ�����м����������繻�Ш� ���������Թ 4 ��������ѹ ����� 0.5-1 ���� ��ء 4-6 ������� aspirin (salicylate) �ЧѺ�Ǵ�����ҡѺ acetaminophen 㹢�Ҵ���ǡѹ ��Ҵ����� 0.5-1 ���� �ء 4-6 ������� �����֧���ʧ���� �����������¹ �Ǵ��ͧ �ŵ��˹�ҷ��ͧ������ʹ�����Դ���� NSAIDS ����� Propionic acid ���� ibuprofen (brufen) , naproxen ����� acetic acid ���� indomethacin , diclofenac (voltaren) ����� anthranilic acid ���� floctafenine (idarac) ����� oxicam ���� piroxicam (feldene) �ҡ���� opioid �觵�������ç�ͧ����͡ķ��� 1. opioid �����ķ����� (weak opioid) ���� codeine , pentazocine , tramadol 2. opioid �����ķ����ç (strong opioid) ���� morphine , pethidine , fentanyl , methadone , buprenorphine
weak opioid ����Ѻ��ú�����ҡ�ûǴ�ҹ��ҧ�֧�ع�ç ����������㹼���������秤�� codeine ��� tramadol ��ǹ pentazoceine ����������ͧ�ҡ��ķ����� partial ? agonist �֧��ྴҹ����ЧѺ�Ǵ �����ķ��� kappa agonist ��� delta antagonist �֧�ռŷҧ�Ե����ҷ (Psychomimetic) codeine ķ��������� morphine 12 ��� ����·��Ѻ�Ѻ�ҧ������� ��Ҵ����� 30-60 ��. ���ء 4-6 ������� ������Թ 200 ��. �ء 4 ������� ��ç��Һ��ʧ��ҹ��Թ��� �� codeine ����Ե����Ѻ acetaminophen (tylenol with codeine) ����� codeine 15 ��. ����Ѻ acetaminophen 300 ��. � 1 ��� �֧������������ codeine �١�ӡѴ����� acetaminophen ������������Թ 4 ��������ѹ �����֧���ʧ�� ��ͧ�١ �����������¹ tramadol ķ��������� morphine 10 ��� �դس���ѵ��ЧѺ�Ǵ�����Ѻ�س���ѵԷ���ռ�����дѺ serotonin ����dz��µ��������ͧ����ҷ������� �Ū����Ѻ��駤����Ǵ�� ��Ҵ����� 50-100 ��. �ء 4-6 ������� ���� �� tramal (50 ��./᤻���) �����֧���ʧ�� ��ͧ�١ , �����������Ч�ǧ��������� �Ҩ���ҡ���Ѻʹ, hallucination
strong opioid morphine ���������ѡ㹡�ú���һǴ�ع�ç �͡ķ����� mu agonist ��觼��ЧѺ�Ǵ��鹡Ѻ��Ҵ����� �������ྴҹ����ЧѺ�Ǵ �١����·��Ѻ��ТѺ�ҧ������� ������Ҩ֧��ͧ�ӹ֧�֧���зؾ����ҡ��, �ä�Ѻ, �ä� ����Ҩ������ҷ�������͢Ѻ�͡���ŧ �֧����������Ҵ���¡��һ��� �ٻẺ�ͧ morphine 1. �ٻ�Ѻ��зҹ ���� morphine sulphate syrup, controlled release morphine sulphate ��Դ������᤻��� ������Ըշ���й�㹡�ú�����ҡ�ûǴ㹼���������� 2. �ٻ�մ ���� �մ������鹼��˹ѧ (subcutaneous) , IV , IM �������Դ��͡ѹ���йҹ � ¡��� �����������ش���·���������ö�������ٻẺ��� � �� oral morphine : - morphine sulphate syrup ��ç��Һ��ʧ��ҹ��Թ���������ҡ morphine powder �բ�Ҵ��������� 10 ��./5 ��. ��ǹ�ͧ����ѷ��Ե ���� oramorph ��������� 10 ��./5 ��. ��� 20 ��./��. �������ҤԴ��º�ҡ morphine �ٻ�մ���������� �µ����ѡ���Ѫ�Ź��ʵ�� ��ѧ�Ѻ��зҹ�� morphine �ж١�ٴ�����ҡ�������ʹ (bioavailability) ��§ 1 � 3 ��·�����ҹҹ ������������������� 1 � 6 ��ѧ�Ѻ��зҹ���͡ķ���� 30 �ҷ��������ҹ 3-4 ������� �� ���������� mrophine 10 ��. �մ�ء 6 ������� ���� 1 �ѹ (24 �������) �� 40 ��. ��ҵ�ͧ�������¹���ٻ�Ѻ��зҹ���Դ 40 X 3 = 120 ��./�ѹ �����ء 4 ������� ��� 20 ��. �ء 4 ������� ���ͧ�ҡ�������Ҩ�դ����Ǵ�����ҧ�������� (breakthrough pain) �֧��ͧ��������ЧѺ�Ǵ������ҧ��� (rescue drug) ��觹�����骹Դ���ǡѹ �����㹢�Ҵ 50% �ͧ�ҷ���� �� �ҡ������ҧ��� 20 ��. �ء 4 ������� �������� rescue 㹢�Ҵ 10 ��.������һǴ�ء 1-2 ������� 㹡óռ������դ����Ǵ�ҡ�����е�ͧ����� rescue ������������Ҵ�ͧ�� rescue ������ 1 �ѹ��������Ѻ�ҷ����觷ء 4 ���������ѹ�����
controlled release morphine salphate ���� morphine sulphate tablet (MST) ��Ъ�Դ᤻��� �� Kapanol MST ��Ҵ 10, 30, 60 ��./��� ������͡ķ���� 1 �����������٧�ش� 3-5 ���������ѧ�Ѻ��зҹ ķ���ҹ 8-12 ������� ������ , ����ǡ��Ѻ��зҹ ���С�ü�Ե�ҷ�����������ҷ��й�����ѧ�������� ��ҷ����ᵡ�ѡ�� �Ҩж١���·ѹ�� �֧�͡ķ���㹢�Ҵ������������ѹ���������ҹ��§ 4 �������������ҹ�� Kapanol ��Ҵ 20, 50, 100 ��. ������������� (pellet) �᤻��� �͡ķ����٧�ش� 6 �������������� 24 ������� �Ҩ��� 1-2 ����/�ѹ ��ʹդ�� 㹡óշ��������������ö���ҷ��᤻��� �Ҩ�ʹ᤻����͡������������ ���ҧ nasogastric tube ���� gastrostomy tube ����Ѻ breakthrough pain �����ҧ����� MST , Kapanol ����� rescue ����͡ķ�����ѹ�դ�� morphine sulphate syrup ����颹Ҵ 5-15% �ͧ��Ҵ��� 24 ������� �� ���Ѻ MST ��Ҵ 30 ��. �ء 8 ������� (= 240 ��./�ѹ) �� rescue �Ҩ�������� morphine sulphate syrup 15 ��. ���һǴ�ء 1-2 ������� �����֧���ʧ�� 1. ��á�������� �ѡ�Դ�����Ѻ��á��к�����ҷ��ǹ��ҧ ������ǧ��� ��ҡ�س���ѵԢͧ opioid ���������ҫ�� � ���Դ������ (tolerance) �š�á�������㨡��蹡ѹ ��е�Һ㴷��������դ����Ǵ������ա�á����� ¡��� 㹼����·���վ�Ҹ���Ҿ�ͧ�ʹ �� �ʹ���, �����͡��ਹ��� ����ѡ�� �����ش opioid ������ naloxone ��Ҵ 0.1-0.2 ��. IV �ء 3 �ҷ� ��ж���ѧ���բ���Ҩ infusion ��� 2. ��ǧ��� �Դ㹪�ǧ�á�ͧ���������дբ������� tolerance ������Ѻ�ҡ�����ҷ��� � �Ҩ������է�ǧ����ҡ��� ����ѡ�� �����ش�ҡ�����ҷ��� � , Ŵ��Ҵ��ŧ 25% ��������¹��㹡ó����բ�� 3. �Ѻʹ��� delirium �Դ㹪�ǧ�á�ͧ������� ��������������������ͧ electrolyte, �������Ш�¢ͧ���������к�����ҷ��ǹ��ҧ , ��õԴ���� ����ѡ�� ��ش������Ŵŧ 25% , �����˵���� � �Ҩ��� neuroleptic �� haloperidol 0.25-0.5 mg IV , IM , ��������¹�� 4. ��ͧ�١ �������������� tolerance �֧��õ�ͧ��ͧ�ѹ�ء��� ���м���٧���ط������Ѻ��� (deliberate) , �ä�ҧ�Թ����� ����ѡ�� ��������к�� �� Milk of magnesia (MOM) 30-60 ��./�ѹ , Senna (Senokot) ���� bisacodyl (Dulcolax) ����� ���͡���� bulk forming �� psyllium (Metamucil) ��觵�ͧ��������Ѻ������ӵ�� 5. �����������¹ ���ҡ��ǧ�á�ͧ������ ��дբ��������Դ tolerance ����Ҩ�Դ�ҡ��ͧ�١�������� ����ѡ�� metoclopramide , prochlorperazine (stemetil) 6. ��������͡�еء (myoclonus) �ѡ������������㹢�Ҵ�٧ ����ѡ�� benzodiazepine �� clonazepam , diazepam ����Ŵ�ҡ�� 7. ������Ф�� �ѡ��㹼���٧���� �բ������� tolerance fentanyl �դ����ç���� morphine 100 ��� �ٻẺ�����㹼���������秤�� ���ٴ�����ҹ���˹ѧ (transdermal) �� Durogesic ��Ե���� (patch) ��Ҵ 25, 50 ��� 100 ���á���/������� ����Ҩж١�ٴ�����ҹ���˹ѧ�������������ʹ ��觵�ͧ������ 17-48 ������� �������ҹ 3 �ѹ ���������Ѻ�����»Ǵ�ع�ç����������ö�Ѻ��зҹ����ҡ�����������¹, �ջѭ������ͧ��ôٴ����Ҩҡ�ҧ�Թ����� ������� rescue ����Ѻ breakthrough pain ����� morphine syrup ���ͧ�ҡ�͡ķ��������� �����֧���ʧ�� �����Ѻ opioid �����¡��� �Ҩ�շ�ͧ�١���¡��� �������Ѵ���ѧ��������ͧ�ҡ������ҹ ����Դ�����֧���ʧ����ѧ��ķ������� 17 ������� ��ѧ��� patch �͡���� methadone �����ç�ͧ�� methadone syrup 20 ��. �����§�Ѻ morphine syrup 30 ��. �Ѩ�غѹ������Ѻ��ö�Ҩҡ��õԴ�� heroin ���� morphine �Ţͧ�� methadone �͡ķ��� 4-6 �������� 1-3 �ѹ�á�������ҹ 6-12 ������������ѧ 3 �ѹ ���м���٧����, �ä�Ѻ, �ä� �֧���ҡ�ç�ǧ���, �Ѻʹ ���������Ѻ����������秨֧�ҡ㹡�û�Ѻ�� buprenorphine (Temgesic) �͡ķ����� partial mu agonist �֧��ྴҹ����ЧѺ�Ǵ �����͡ķ��� 6-9 ������������ѧ������� �����֧���ʧ������ opioid ��� � ���������㹼���������� ���ͧ�ҡ��ྴҹ����ЧѺ�Ǵ ��ж������ҷ���� ? agonist �� morphine �����ѧ����� buprenorphine ���� ����͡ķ���ͧ morphine �Ъ��ŧ���͵�ͧ���㹢�Ҵ�٧��� pethidine ������������Ѻ����ЧѺ�Ǵ㹼���������� ��觵�ͧ����ҵ�����ͧ ���м���٧��������ä� ���мŨҡ��÷�������� norpethidine ������������ռŵ���к�����ҷ��ҧ��� ����鹡��ǹ������ �����������秡�еء�֧�ѡ �������Ǣͧ������� opioid (opiophobia) ���ͧ�ҡ opioid �Ѵ㹡�������ʾ�Դ����� �֧��ͧ�ա�äǺ�������� ¡��� buprenorphine , tramadol , codeine ��� pentazocine �������Ǩҡ����ʾ�Դ �Ҩ�Դ�ҡ 1. �������Ǣͧᾷ����о�Һ�ż������� �ҡ����������Ҽ����·���� morphine ���ѧ���ª��Ե ���Ǽš�á�������� �����֧���ʧ����� � �ջ��ʺ��ó��������㹼�������� � ���Ǥ����Ǵ���բ�� 2. �������Ǩҡ�ҵ����ͼ������ͧ ����դ���������ҨеԴ��, ����Һ��ҵ���ͧ���ͭҵ��������, ����դ�������Ըա������, ���Ǽ����֧���ʧ�����Դ��� �ѧ��� �֧��÷�Һ�س���ѵԢͧ�� opioid �ҧ���Ѫ�Է�� �ѧ��� 1. tolerance ����� opioid ��㹡���֡�Ҽ����·������դ����Ǵ ��㹷ҧ��ԹԤ����� ���������Ѻ�ҹҹ � �Ҩ��ͧ�ա�û�Ѻ��Ҵ�Ң�����ͼ��ЧѺ�Ǵ��觾������ҡ 2. physical dependence �������ش�� opioid ������Ѻ�����ҹҹ�ѹ�ը����ҡ����ҡ�� (withdrawal , abstinence) �����Դ�����ѧ�� antagonist 3. addiction (�Դ��) ���¶֧ ������ҡ�ë���Դ������ͧ��������ҧ�ҡ��������Դ�ŷҧ�Ե� (psychological dependence) ����ѹ��Ѻ������ҷ�������ѧ�š���͡ķ���ҧ���ᾷ�� �� ��§��ͧ��ä�������֡��Ժ����� (euphoria) ᷹������ѧ���ЧѺ�Ǵ ������ҹ��������ҧ��� � ��ТҴ��äǺ��� ��ǹ pseudoaddiction �Ҩ�Դ��鹨ҡ��ú���һǴ��������㹢�Ҵ���� ���������µ�ͧ������������ ������żżԴ����� tolerance ����� ������������֧�Դ������ҡ�����ͼ��ЧѺ�Ǵ ����ͷ�Һ�س���ѵԢͧ opioid ���� �������Ժ�¶֧�Ըա������, ����͡ķ���, ��������, �����䢼����֧���ʧ���ҧ � �Ѻ��������С����䢤������͵���� opioid ������������Эҵ�����Ѻ�������ö�������ҧ�ջ���Է���Ҿ��
������� (adjuvant) ���� tricyclic antidepressant (TCA) , anticonvulsant �������� � �� mexiletine , steroid , neuroleptic tricyclic antidepressant �� amitryptyline ����Ѻ�����Ǵ�ҡ neuropathic pain �¼š���͡ķ���ͧ serotonin ��觪����Ѻ��駤����Ǵ��к�����ҷ��ǹ��ҧ ����͡ķ��������Ѻ morphine 㹡���ЧѺ�Ǵ ��Ҵ����� amitryptyline 10 ��. ���� 25 ��.��� ������Թ 50-150 ��./�ѹ �Ţ�ҧ��§ ��ǧ���, �ҡ�����, ��������Ӻҡ anticonvulsant �� carbamazepine, sodium valproate ����Ѻ�����Ǵ�ҡ neuropathic pain ���Ǵ��� ���͵�ʹ���� �͡ķ��존 spontaneous neuronal firing ��Ҵ������������� carbamazepine ��� 100 ��. �ѹ�� 2 ������л�Ѻ��� 100 ��.�ء 3 �ѹ �֧ 400-800 ��./�ѹ ����Ŵ�Ţ�ҧ��§ �� ��ǧ���, �ֹ��, �Ѻʹ, �Թ�, �����������¹ ����� carbamazepine �Ҩ������������ʹ��ǵ�� �֧������Ѵ���ѧ㹼����·������պӺѴ���͡�÷ӧҹ�ͧ䢡�д١�����ͧ mexiletine �� mexitil ����� local anesthetic �ٻ�Ѻ��зҹ ����Ѻ neuropathic pain ������բ�鹴�������� � �ŷ������ membrane stabilization ��Ҵ����� 100 ��. ���������ѹ�Ф�����������ء 3 �ѹ ���� 700 ��./�ѹ �Ţ�ҧ��§��� ��ǧ���, ��蹡�еء, ������� �֧������������������� steroid �� prednisolone, dexamethasone ����Ѻ���Ŵ��� �ѡ�ʺ ���µç�����鹻���ҷ���١����� ���������ЧѺ�Ǵ�ҡ���ЧѺ�Ǵ ���з������ҡ�����, �����س�Ҿ���Ե ����ѧ�����ҵ�ҹ����������秺ҧ��Դ �ѡ���������С�����������ѹ㹡����š�����, ��ѹ��ѧ�١���Ѻ, superior vena cava syndrome, lymphaedema ��Ҵ����� dexamethasone 2-4 ��./�ѹ , prednisolone 15-30 ��./�ѹ �Ţ�ҧ��§ �ó����Թ 1 �ѻ���� ���� ����㹡�������������м������ NSAIDS ����, ������������ç, ��������ҹ, ��д١��, �Դ�����ҧ���, ��ǹ, �Ե�-�������û�ǹ���֧ psychosis neuroleptic �� chlorpromazine, prochlor-perazine , haloperidol �բ�ͨӡѴ�� neuropathic pain �����͵������� � , ����з���դ������, delirium �Ţ�ҧ��§����ǡѺķ��� extrapyramidol ��� anticholinergic �͡�ҡ��� ������������������բ�ͺ觪�� ���� antihistamine ��������ҡ�äѹ, �������, �Ե��ѧ��, benzodiazepine �� diazepam �����ռ����֧���ʧ��ҡ opioid ��� �����������秡�еء �Ԥ��÷��ѵ���þ���� ��ú���Ҥ����Ǵ�ҡ������¡����������������� �����ռ����֧���ʧ�� ���ͼŢ�ҧ��§�ҡ �Ҩ�Ԩ�ó��Ԥ��÷��ѵ���þ���� ��������Һ���һǴ �� celiac plexus block celiac plexus block �բ�ͺ觪��㹼����·���դ����Ǵ�ҡ���������㹪�ͧ��ͧ��ǹ�� ���� ����秵Ѻ��, ����秵Ѻ �¡�éմ�����ͷ���¡������鹻���ҷ autonomic ����dz celiac plexus �ҷ��մ���ͷ���»���ҷ (neurolytic agent) �� 50-90% alcohol �Ţ�ҧ��§ ���� postural hypotension ��á�Ш�¢ͧ�Ҫ�� somatic nerve ������� neuropathic pain �ͧ����ǹ��, ��ͧ���� ����Ҿ�ӺѴ��С�á�е����鹻���ҷ �� TENS TENS ����Ѻ�����Ǵ���¶֧�ҹ��ҧ �����������ú���һǴ�ҡ��ûǴ�ͧ�к�����ҷ��С�������� ������ѡ��âͧ Gate Control theory ����͡�е�� afferent fiber ��Ҵ�˭� ����ö�Ѻ������ռŷ�� dorsal horn �ͧ��ѹ��ѧ ��ػ ��ú���Ҥ����Ǵ���м���������������ش���� ��� �������������, ����������������ѡ�Ҿ�Һ�ŵ�ͼ�����㹡�ú�����ҡ�ûǴ���������������ö������û���������������ª��Ե����� � �Ѻ�����Ǵ �Ҩ��֡�Ҽ��ӹҭ�������ʹ����ѡ���������Ը���� � �����ѹ
˹ѧ�����ҧ�ԧ 1. Pain Management. In : Morgan GE, Mikhail MS eds. Clinical Anesthesiology. 2 nd ed. Los angeles : Prentice-Hall International, 1996; 274-316 2. Maddocks I. Palliative care : a study text. 1st ed. Daw Park, South Australia : Flinders Press, 1997 3. Melzack R, Katz J. Pain measurement in persons in pain. In : Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 337-351 4. Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. In : Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain, 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 1437-1468 5. Twycross RG. ed. opioids In : Wall PD. Melzack R eds. Textbook of pain , 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 943-962 6. Jeal W. Benfield P. Transdermal fentanyl : A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997; Auckland : Adis International Ltd. 53(1) : 109-138 7. Katz JA. Opioids and nonsteroidal antiinflammatory analgesics. In : Raj PP ed. Pain medicine, a comprehensive review. St Louis : Mosby, 1996; 126-140 8. Murphy TM. Chronic pain. In : Miller RD ed. Anesthesia. New York : Churchill Livingstone, 1994, 2345-2373